1. Definiciones de las formas de Medicina
2. Introduje en Wikipedia algunos conceptos sobre Medicina Tradicional Andina (pero he observado recientemente que uno de ellos ha sido injustamente referido como publicado por el Ministerio de Salud de Ecuador)
DOCUMENTOS
MEDICINA TRADICIONAL ANDINA
Para Comprender la Interculturalidad
Arequipa – Perú
2010
A. El concepto de Cultura Y SUS fuentes
1. CONCEPTO DE CULTURA
La cultura se define como “modelos de vida históricamente creados, explícitos e implícitos, racionales, irracionales y no racionales, que existen en cualquier tiempo determinado como guías potenciales del comportamiento de los hombre”. Una definición más operativa y descriptiva sería: “cultura es un sistema de formas de actuar, pensar y sentir, que caracterizan e identifican a los pueblos, construidas social e históricamente, son dinámicas, se trasmiten en el grupo social y sobretodo en la familia y actúan como una matriz profunda de conducta social.
La cultura es aprendida, compartida y trasmitida en el grupo social. Autores como Ralph Linton la define como “configuración de la conducta aprendida y de los resultados de la conducta…” Algunas precisiones sobre este concepto:
- Sistema: queremos destacar que los elementos de una cultura son coherentes entre si, que responden de manera integral a la vida y el mundo.
- Conducta: se refiere al hacer explícito, pero de carácter social, no individual. Linton asume que las actitudes, los sistemas de valores y el saber, están incluidos en la conducta y que esta puede ser manifiestas o encubiertas; físicas o psicológicas.
- Generadas, compartidas y trasmitidas; se refiere a aquellas asociadas a los procesos sociales, que se distinguen de las conductas instintivas e individuales. El compartir explica que la cultura es la base de identidad de un determinado grupo social o sociedad.
- Resultados de la conducta: este concepto pertenece a autores que definen a la cultura sólo a los conceptos y a los objetos materiales como productos, los cuales pueden ser diversos y cambiantes. La mayoría de autores incluyen en el concepto de cultura a los objetos materiales como las herramientas y las edificaciones.
- Identidad, la cultura otorga identidad o sentido de pertenencia y distinción a los grupos humanos.
Los grupos humanos, desde su aparición en la tierra, han enfrentado necesidades y problemas. Para este enfrentamiento y en este proceso, han creado conocimientos, valores, instituciones y bienes materiales a todo lo cual llamamos cultura.
2. FUENTES Y COMPONENTES DE LA CULTURA
Las fuentes de las formas culturales se pueden encontrar en la historia social de los grupos, sus relaciones con la naturaleza y la cosmovisión que desarrollan. Cada grupo humano tuvo un curso en su desarrollo que lo llevó a ser a veces conquistadores o vencidos, viajeros o sedentarios, entre muchos otros cursos. Además, cada grupo estableció determinadas formas de relacionarse con la naturaleza con el fin de proveerse bienes y posteriormente los llevó al uso de herramientas, todo lo cual se conoce como el trabajo y la economía, por lo tanto, se puede entender que los grupos que se desenvolvieron en los desiertos, en los bosques, en las costas marinas, en las montañas, entre muchas otras variedades de geografía y clima, desarrollaron diferentes formas de cultura. También podemos añadir que otra fuente de la cultura es la relación con otros grupos humanos, de acuerdo a la intensidad, variedad y duración de estas relaciones humanas los grupos humanos fueron construyendo una forma cultural específico.
Los seres humanos, para vivir socialmente, tuvieron que elegir qué formas de vida, de relaciones, de conductas y de valores, eran mejores o aceptables, y cuáles eran inaceptables. Desde este momento empezaron las conductas morales y quienes reflexionaron sobre ello, para darle sentido y principios, hicieron ética.
El énfasis en algún principio ético ha sido diferente en los diversos momentos históricos. Las diferencias más sustantivas en los principios éticos son las relacionadas a las diferentes culturas, etnias o grupos sociales. La moral es un componente de la cultura y su cambio se da en función de las nuevas adquisiciones y experiencias del grupo, el cual establece determinadas normas culturales de acuerdo a las necesidades, también definidas socialmente.
La religión es una de las formas culturales más profundas pues les proporcionaba explicaciones integrales a su existencia. Para algunos autores las religiones primitivas serían formas integradoras y matriciales de las formas culturales actuales, aún en aquellas que no reconocen elementos religiosos. Así Bastide nos dice: “...la religión, aún la no vivida, incluso la olvidada, ha modelado la cultura de un pueblo de generación en generación, ha arquitecturado las costumbres según sus reglas ocultas y muy particularmente su manera de educar a los niños. La fe hs podido morir, pero la cultura seguirá siendo su máscara mortuoria”.
La cultura es dinámica, así como su moral, por ello podemos apreciar cómo en diferentes grupos y tiempos se ha valorado: el éxito, la salvación del alma, la solidaridad, la belleza, el placer, los bienes materiales. Todas estas expresiones tienen su raíz en seres humanos concretos, que encuentran eficaz algún valor, alguna conducta; pero igualmente pueden cambiarlo a partir de ese mismo sustrato de necesidades, experiencias y nuevas visiones del mundo.
Los evolucionistas del siglo XIX defendían que en las distintas sociedades se producen procesos muy similares de desarrollo cultural debido a la unidad psíquica fundamental de toda la humanidad. Así, los procesos paralelos hacia la estratificación social y las minorías gobernantes se explican como efectos de las cualidades psíquicas y mentales de los individuos. Otros proponen que la clave son las condiciones materiales de vida, las fuentes de energía, las tecnologías y los sistemas de producción de los grupos humanos; también resaltan las influencias ambientales en el desarrollo de los complejos sistemas culturales, ya que se han visto favorecidos por determinadas características geográficas y climáticas.
3. LA IDENTIDAD CULTURAL
Una característica del concepto de sociedad y cultura es su cualidad de otorgar identidad a los grupos humanos, la cual mantiene los límites del ser parte de un grupo y no de otro, de sentir orgullo de dicha pertenencia y por ende, compromiso con el desarrollo de su grupo humano. Alterar o perder esta identidad, es semejante a condenar a muerte a sus miembros porque perderían sentido en la existencia y el mundo.
Una inquietud ha sido establecer la edad de la persona donde queda instalada la identidad cultural básica o esencial en su conciencia, sin dejar de reconocer que esta identidad puede enriquecerse e incluso tener modificaciones secundarias. Al parecer esta edad o tiempo estaría en función de la intensidad de la socialización, familiar y/o externa a la familia. La respuesta podría recurrir a la experiencia y al estudio de casos, pero en general podemos proponer que esta edad estaría entre los 6 y 10 años de edad, cuando generalmente se han establecido los valores en la personalidad y existe una racionalidad autónoma.
4. EL CAMBIO CULTURAL
Las culturas, en general, no son amuralladas y se han relacionado y tenido diversos cursos sociales. Esta interacción puede haber sido violenta, no deseada, de dominación de una sobre otras, llegando en algunos casos al etnocidio o a la imposición de valores y a la sumisión de la sociedad dominada para permitir su sobrevivencia.
Podemos distinguir las siguientes formas de cambio cultural:
- EVOLUCIÓN: podría ser el cambio autónomo en la cultura producto del aprendizaje, de la experiencia pragmática en los grupos que paulatinamente abandonaron las cavernas para construir sus viviendas o mejoraron sus herramientas y las armas. Es así que podríamos decir que las sociedades modernas han abandonado las cavernas pero son las mismas sociedades humanas, con una identidad básica que cambio.
- ACULTURACION: también denominada como transculturación, se refiere a la pérdida de la identidad cultural propia o de origen y asimilación de otras formas culturales, generalmente de una sociedad dominante. Esta es una forma del cambio cultural que caracteriza a los procesos de conquista, explícita, violenta o sutil. A esto último Ignacio Ramonet (Le Monde Diplomatic) ha llamado el control de los espíritus y Wrigth Mills (La Imaginación Sociológica ) llamó la manipulación del subconsciente. Pero existe y son reales los casos de transculturación como son los grupos de personas latinas que siguen la religión de Krisna, quienes han mudado a una forma de pensar, sentir y actuar como hindúes. Un asunto asociado a la transculturación se refiere a identificar que la composición cultural habrían “estratos” de los cuales los externos podrían efectivamente cambiar rápidamente en contacto con otras culturas, pero habrían otros estratos más profundos que se modificarían luego de décadas e incluso con más de tres generaciones de descendientes.
- RESISTENCIA CULTURAL: se refiere a la creación de espacios sociales de reproducción de la cultura propia, cuando se encuentran en sociedades dominantes de culturas diferentes, de conflictos o rechazo a la cultura propia. Este proceso es el más frecuente porque los grupos humanos mantienen su identidad y ésta es la fuente del sentido para su existencia y sus conductas.
- SINCRETISMO CULTURAL: Adaptaciones libres y no conflictivas de elementos culturales de otras sociedades. Las adaptaciones a veces crean formas mixtas o recreadas de expresiones culturales.
- ETNOCIDIO: Erradicación de las expresiones culturales diferentes, incluso puede eliminarse físicamente a los grupos humanos que las portan.
Se consideraba que los inmigrantes, luego de un periodo de crisis inicial, terminaban aculturándose, asumiendo los nuevos valores citadinos. Una mirada más reciente y sustentada ha encontrado que, por el contrario, las personas portan muy profundamente su cultura y hacen “resistencia cultural”, la cual manifiesta en sus fiestas, el uso de sus redes de parentesco, sus asociaciones provinciales, el uso de su idioma y muchas expresiones más. Incluso estos migrantes habrían transformado el rostro del país, creando otros valores mixtos cuando no tradicionales, la economía informal, otra música, otra política y otra moral.
El cambio cultural se debe distinguir de los cambios inducidos mediante lo que se conoce como control o manipulación mental, característica de las sectas religiosas y políticas, procesos psicológicos que ha sido ampliamente descrito en sus mecanismos.
B. Las concepciones de salud y enfermedad
El conocimiento de la práctica médica prehistórica procede de la paleopatología, o estudio de las pictografías que mostraban las técnicas médicas, de los cráneos y esqueletos, así como de los instrumentos quirúrgicos de las sociedades, las enfermedades graves tuvieron especial interés para los hombres primitivos a pesar de que no podían tratarlas. Las sociedades primitivas comprendían y vivían la enfermedad como un principio de agonía, antecámara de la muerte, muchas lenguas primitivas lo testimonian, así, en el dialecto aueguayaki de Brasil, el mismo término, mano, abarca dos nociones: estar gravemente enfermo y morir.
La explicación de la enfermedad se atribuía a la influencia de demonios malévolos, a quienes se achacaba su proyección en un espíritu ajeno, en una piedra o en un gusano dentro del cuerpo del confiado paciente. Estas enfermedades debían tratarse mediante conjuros, danzas, efectos mágicos, hechizos, talismanes y otras medidas. Si al final el demonio entraba dentro del cuerpo de su víctima, por falta de precauciones o a pesar de ellas, todos los esfuerzos se centraban en convertir en inhabitable el cuerpo al demonio con apaleamientos, torturas o haciendo morir de hambre al paciente, provocando vómitos o a través de agujeros en el cráneo.
También había la terapia directa contra la enfermedad que incluían limpieza y tratamiento de las heridas mediante cauterio, emplastos, y suturas, reposicionando dislocaciones y fracturas mediante el uso de tablillas. Terapias adicionales incluían el uso de purgantes, laxantes, diuréticos, eméticos y enemas. Quizá el mayor éxito fue el alcanzado por el descubrimiento de propiedades narcóticas y estimulantes de plantas, cuyos extractos usaban.
En las sociedades antiguas la enfermedad tenía hasta cuatro formas de explicarse:
- Como castigo divino por un pecado cometido. En asirio una misma palabra, shërtu, designa tanto el pecado como la impureza moral, la cólera de los dioses, el castigo y la enfermedad. Presupone un fuerte sentido de la dependencia con los dioses y un sentido de la responsabilidad individual. Lo que se ha llamado, tal vez impropiamente el "pesimismo griego" (entendiendo por tal las quejas sobre la caducidad de la vida, por las penalidades de la vejez y por el tormento que representa la enfermedad) tiene un correlato en la estimación de la salud.
- Como desafío al poder del hombre, el mago cree estar en posesión de un poder ilimitado para combatirlo; el médico empírico cree estar en situación de impedir la mala suerte de la enfermedad o de ponerle remedio en virtud de un saber empírico de las regularidades necesarias de la naturaleza. Los griegos del siglo V sienten a la enfermedad como un desafío a la capacidad del hombre que puede tener un desenlace feliz gracias a los recursos incontables de la inteligencia.
- Como prueba, tanto de la paciencia y grandeza de ánimo del paciente como de la paciencia y amor al semejante que le rodean; lo cual supone dar a la enfermedad un significado en la vida personal. Esta concepción sería sublimada por el cristianismo, aunque despunta ya en Grecia bajo el influjo del estoicismo y como resultado de la sobrevaloración del alma y menosprecio progresivo del cuerpo.
- Como azar fortuito, exclusiva del pueblo griego (filosofía jónica, tragedia ática, medicina hipocrática), se concibe la enfermedad como un percance desdichado o como algo que entra necesaria e inelectublamente en el orden natural de las cosas.
C. EL SISTEMA DE SALUD TRADICIONAL ANDINO
Hace tres décadas se discutió sobre si en las culturas prehispánicas existió una medicina autóctona, como sistema; pues podía argumentarse que hallazgos como las trepanaciones de cráneos, momificaciones, uso de plantas medicinales. Se opinaba que podían ser prácticas aisladas, sin un basamento conceptual, sin conformar un sistema con una totalidad donde se puede identificar un sentido o finalidad común, donde cada elemento es parte funcional de ese fin y tiene un rol, y su característica es el funcionamiento coordinado o el equilibrio.
Finalmente ha ganado consenso el reconocer que sí existió y aún persiste un Sistema de Salud Tradicional y específicamente uno surandino, que se caracteriza por la explicación y atención de la salud de la población, donde se pueden identificar los siguientes elementos.
Acerca de la cosmovisión andina sus rasgos más característicos son:
- El principal capital proviene de la naturaleza, la cual que incluye al ser humano.
- La familia es la institución social más importante (nuclear y ampliada).
- Distinguirse es mal visto. Los cargos y responsabilidades son ineludibles y rotatorios.
- Los bienes son limitados. Se acumula para compartir y no para competir.
- Se tributa en trabajo y en especie para fines previsionales comunales.
- El tiempo es cíclico.
- Los conflictos se disuelven entendiéndolos
- La labor es festiva, comunal y de aprendizaje
- Relación de unidad de contrarios y no de oposición
- El poder está en comprender, dejar fluir y liberar las propias fuerzas de la naturaleza
- No se lucha contra la naturaleza, se la entiende.
- Lo femenino y lo masculino son inseparables
- Se vive el aquí y el ahora.
- Lengua funciona como aglutinante.
1. Aparato Conceptual
Las concepciones sobre salud, enfermedad, la vida, el mundo, etc. en la cultura surandina, se basan en considerarlos como un estado de equilibrio entre lo cálido y frío. El ambiente, el cuerpo, las plantas, etc. son cálidas o frías. Cuando se rompe este equilibrio genera una enfermedad. El curandero revela una imagen del cuerpo y de la vida mucho más digna de interés y sentido, es una dimensión simbólica que enriquece su existencia. Generalmente los conocimientos tradicionales no aíslan el cuerpo del universo.
El pensamiento animista y el pensamiento seminal, se asocian a la idea de que todo tiene vida o alma, así, la tierra es nuestra madre y fuente de vida, los cerros son protectores o apus; el río y el aire son animados y al compartir con ellos la vida, somos parte de un todo, al cual debemos respeto. Olvidarse de la tierra, no agradecer a los protectores, puede ser origen de enfermedades o males. Otro elemento importante en el origen de enfermedades son los vientos, de los cuales se han identificado hasta catorce formas, algunos de los cuales pueden ser origen de enfermedades o males. Algunas enfermedades típicas de este sistema de salud son la recaída de la parturienta, el susto, el ojeado, el Kai´ka, entre muchas otras, que no tienen explicación y menos tratamiento en la medicina moderna.
Los mecanismos o fisiopatología de las enfermedades son interpretados desde estos conceptos culturales. En la cultura andina no existe el concepto de microbio e infección y por ello no podrían aceptar la necesidad de la asepsia y antisepsia a la manera de la medicina científica. Con este fondo cultural, se establece otro perfil epidemiológico, el cual no suele corresponder parcialmente al percibido por los profesionales del sistema de salud científico.
Estas concepciones están muy compenetradas en la conciencia de las personas y es su sello de identidad con una cultura. Estas concepciones no necesariamente se modifican con la instrucción o educación sanitaria. Muchas frustraciones de los esfuerzos por "educar a la población" se deberían a que se ha obviado que las conductas, sentimientos y pensamientos de las personas tienen una matriz muy profunda: la cultura propia.
También se reconoce que las culturas son dinámicas e interactúan, libre o forzadamente. En el caso de la cultura sanitaria surandina, ha asimilado o reinterpretado algunos elementos del sistema de salud científico o moderno, a esto se llama sincretismo cultural. En la práctica médica diaria se encuentra fácilmente expresiones de la medicina tradicional, incluso, cuando un paciente refiere o explica sus enfermedad, puede aparecer como coherente con las concepciones de la medicina moderna, pero si exploramos más profundamente sus explicaciones encontraremos un fondo cultural tradicional, el cual no es cuestionado o no se utiliza cuando se acude a un servicio de salud formal.
2. Metodología de explicación e intervención
La cultura tradicional andina explica la vida, la enfermedad y la salud, en asociación a las relaciones con los dioses y ciertos poderes de la tierra, de los cerros, del aire o del agua. Tienen como criterio el descubrir la falta con lo sagrado, mediante un proceso de “sorteo” o lectura del caso, en hojas de coca, en granos de maíz, en el estado del tiempo (nublado, lluvia, temblores), en el canto de alguna ave y otros recursos. El resultado de esta lectura se deriva a un sanador apropiado según el caso, quien tiene experiencia y es reconocido por ello. El tratamiento consiste básicamente en restituir el equilibrio con la naturaleza humana, con la naturaleza holística y con los dioses, como la tierra.
El sentido holístico de la vida integra no sólo el equilibrio entre lo cálido y o frio, sino también la vida social y emocional. Los conflictos sociales o familiares, como es el respeto a los padres y ancianos, a las tradiciones y creencias de la comunidad son sufridas como dolencias profundas, que sólo se recuperan con el perdón de la comunidad o de los padres. En todas las culturas antiguas, la salud, el bienestar y la misma función mental, eran consideradas como resultados de un equilibrio entre el hombre y la naturaleza, el universo, la alimentación, la moral, el pensamiento, las energías.
El sentido de la vida también es una lógica que puede explicar el origen de una enfermedad; reconstruyendo la vida de la persona, sus relaciones familiares y sociales, lo cual permite al sanador descubrir la falta o error cometido por el paciente o las condiciones que generaron la enfermedad. El manejo de esta lectura requiere de gran experiencia del sanador, pues su explicación debe ser coherente y satisfactoria para los pacientes y familiares.
3. Agentes Tradicionales de Salud
En el sistema de salud tradicional se puede reconocer diversos agentes para la atención de la salud. La elección para ser un agente tradicional de salud, responde a un origen mágico y sagrado, en consecuencia, asumen su función como un don y un servicio. Esta asignación la suelen ejercen de por vida y a veces se establece una herencia de sus conocimientos, hacia los familiares cercanos.
Para Efraín Cáceres estos agentes pueden clasificarse en:
- Por el saber y confiabilidad tienen la siguiente jerarquía: Altomisayoq, el runa hampeq o curandero y el pampamisayoq.
- Por los fines que persigue: Los buenos que curan y los layqa (que hacen daño).
- Por su práctica especializada: Hierberos, hueseros, parteros, entre otros.
El promotor de salud (y algunas parteras) es un tipo de ATS, híbrido, pues, proviniendo de un medio cultural tradicional, ha recibido y asimilado una capacitación en criterios de la medicina científica (especialmente promovida hace 20 años por la estrategia de Atención Primaria de la Salud ). Estos promotores, en general, son extensiones comunitarias del trabajo de los establecimientos de salud. En zonas rurales, como en Caylloma, estos promotores han alcanzado un alto nivel de capacitación (manejo de medicamentos, primeros auxilios en oftalmología, rehidratación, etc.). Se puede identificar que existe un espectro de ATS que va desde los más cercanos a la medicina científica y por ende a los servicios de salud, que se corresponde con un alejamiento, al menos pragmático, de las concepciones tradicionales de salud y de la comunidad.
4. Tecnología de Curación
Los criterios de curación son coherentes con las explicaciones que dan a las enfermedades. El uso de plantas medicinales, suele tener alguna eficacia verificable desde el punto de vista científico (fitoquímicamente); pero el criterio en su uso es también la calidad de frío, templada o cálida; hembra o macho, lugar de recolección que se hace de las plantas. La hierba no solamente es "el medicamento andino y natural", pues tiene una connotación sagrada, mágica y vital.
En otros casos se indican rituales, los cuales suelen tener procedimientos que comprometen a la familia y que implican actitudes de fuerte creencia en la cultura tradicional.
ESQUEMA COMPARATIVO ENTRE SISTEMAS DE SALUD
NIVEL | SISTEMA TRADICIONAL ANDINO | SISTEMA MEDICO MODERNO |
CONCEPCIONES | - Equilibrio cálido - frío. - Pensamiento animista o seminal. - El viento | - La vida y la salud es un proceso biológico fundamentalmente. - Las enfermedades se explican por mecanismos: infeccioso, degenerativo, metabólico, inmunológico, genético. |
METODO | - Mágico y/o religioso - Interpretación del "Sentido de la vida" - Holístico | - Biológico clínico racional, objetivo y empírico. - Búsqueda de la etiología (relación causa-efecto). |
AGENTES DE SALUD | - Elección mágicoreligiosa - Don y servicio - Herencia | - Formación académica. - Ejercicio en el mercado e institucionalizado. - Especialización |
CURACION | - Plantas medicinales - Ritos | - Fármacos - Cirugía |
SISTEMA DE SALUD Y SUS TAXONOMÍA
A INTRODUCCION
Existen más de 35 términos que se refieren a formas de medicina diferentes, especialmente cuando se denomina a las prácticas diferentes a la medicina científica oficial. En muchos casos se refieren a prácticas de salud, a sistemas de salud o a simplemente a técnicas. Esto ha llevado a confusiones y dificultades en la comunicación; pero no sólo es una cuestión semántica o técnica, sino que implica también un trasfondo conceptual e incluso una actitud ideológica.
En todos los tiempos, las diferentes sociedades crearon formas de intervenir en la salud y en algunos casos llegaron a constituir verdaderos sistemas de salud, los cuales contienen técnicas y todo un complejo estructural de atención, los cuales subsisten y se relacionan con otras formas de medicina, creando sincretismo y asimilación; pero también muchas formas de medicina se han extinguido.
Algunas instituciones de medicina oficial como el MINSA y Essalud han adoptado algunas prácticas como la acupuntura, la aromaterapia, el uso de algunas plantas medicinales, etc. a las cuales llaman “medicina complementaria” o “medicina alternativa” y se sostiene que se está integrando los aportes de otras formas de medicina.
En primer lugar es necesario distinguir los conceptos de “medicina”, “sistema médico” o “sistema de salud” y el de “prácticas de salud”.
Medicina es una manifestación cultural de los fenómenos relacionados con la salud, tales como los conceptos, normas, valores, prácticas, materiales, etc.; surgidos en asociación a una sociedad y a una cultura específica. Los Sistemas Médicos o de Salud son una representación social de mayor vinculación con lo estructural u organizacional. Este último concepto es un constructo reciente creado desde los niveles políticos o intelectuales de la salud y que en forma restringida comprende los aparatos burocráticos, escuelas, servicios de salud, asociaciones profesionales, la investigación para la prevención, curación, cuidado y rehabilitación del paciente o población e incluye las respectivas concepciones de salud y medicina.
La confusión se plantea entre múltiples términos usados para la denominación de ciertas prácticas sanitarias, que provoca a veces que algunas de ellas, muy legítimas, como la medicina tradicional, sea confundida o reducida a prácticas como la venta de hierbas, con los espectáculos mediáticos del algunos charlatanes e incluso con estafadores que ofrecen soluciones a todo tipo de problemas.
Incluso el Código de Ética Médica del Perú y el respectivo Código Civil, no hacen la distinción entre la medicina tradicional con las prácticas peligrosas y vanas en la salud. Estas confusiones e imprecisiones no serían casuales y sólo producto de la desinformación, según nuestra apreciación, desde cierto posicionamiento cognoscitivo y pragmático, interesa presentar a la medicina científica como la única válida y deslegitimar a las demás.
Por las anteriores razones el presente trabajo tiene como objetivo proponer una base conceptual y una metodología para distinguir y precisar las definiciones asociadas a la medicina. Para ello hemos recurrido a los aportes de diversas investigaciones realizadas por el autor donde se ha validado la presente propuesta.
B. DEFINICIONES OPERACIONALES DE LOS SISTEMAS DE SALUD
Las definiciones son respuestas a las preguntas de la forma ¿Qué es? y buscan el significado de un término que se establece indicando las propiedades esenciales de los objeto denotados por dicho término. Las definiciones pretenden además de precisar la esencia de las cosas, sus límites, diferencias con otros objetos, sus propiedades y cambios. Cuando se hacen definiciones para clasificar diferentes objetos, estas clasificaciones deben ser exhaustivas (incluir todos los posibles objetos), excluyentes (un objeto sólo puede ser ubicado dentro de una clase) y proporcionales (los términos tienen cierto grado de generalidad y especificidad equivalentes entre las clases, que evitan que una de ellas se hipertrofie o reduzca arbitrariamente). Además, el objeto definido no debe ser parte de la definición, ni se debe definir un sustantivo con otro sustantivo.
Las siguientes son definiciones que intentan identificar y distinguir hechos o prácticas diferentes. Para hacer estas definiciones en primer lugar partimos de un criterio de referencia (la cultura, el uso o difusión, la formalización, el pensamiento cosmológico y científico) que permite dar un contexto conceptual y un sentido a dichas prácticas o ideas, para luego asociarlas o distinguirlas. Se puede observar que una misma forma de la medicina o sistema de salud, puede tener diferentes denominaciones, dependiendo del criterio con el que se analice.
1. CRITERIO CULTURAL
a) Medicina Tradicional: Son las medicinas asociadas a la culturas autóctonas antiguas de las sociedades prehispánicas en América o de cualquier otra sociedad mundial. En América Latina se conoce también con los términos de Medicina folklórica, indígena y étnico-andina. Constituyen sistemas de salud. Ej. La Medicina Tradicional Andina Peruana, el Ayurdeya y la Medicina Pránica en la India , la Medicina Tradicional China.
b) Medicina Moderna: Es la medicina asociada a la cultura “occidental” o “moderna”, aquella que se inicia en Grecia con el paradigma de la racionalidad objetiva y empírica; la cual tiene actualmente una forma altamente desarrollada con énfasis biologista. También se la denomina Medicina científica u occidental. Constituye un sistema de salud. Ej. La Medicina Moderna Norteamericana.
2. CRITERIO DE USO Y DIFUSIÓN
a) Medicina Popular: Consiste en prácticas de salud muy difundidas y usadas por la población y significa una simplificación o reconversión de conceptos científicos y de experiencias de salud populares, eficaces o no, que pueden incluir rasgos tradicionales. No se ha identificado que tengan forma sistémica, por ello preferimos llamarla “prácticas populares de salud”. Ej. Cubrir con pasta dental las quemaduras, algodón quemado en las heridas pequeñas y aceite en las quemaduras.
b) Medicina Académica: Asociada a la cultura moderna y a la ciencia, es la que se enseña formalizadamente en las universidades occidentales y su ejercicio está reservado a quienes adquieren un título académico y a ámbitos hospitalarios principalmente. Ej. La Medicina que se enseña en las Facultades de Medicina del Perú.
3. CRITERIO DE LA FORMALIZACION
a) Medicina Oficial o Formal: Es la Medicina que ha adquirido status de legalidad social (con la cultura hegemónica o dominante) ya sea por su carácter académico como por cumplir las formas legales vigentes. Ej. La Medicina moderna, occidental o científica que ejercen los médicos en el Perú, amparados en el Colegio Médico y las leyes peruanas.
b) Medicina Informal: Se la define con relación a la ilegalidad de su práctica, es la ejercida por parteros, hueseros, adivinos, sorteadores, chamanes, seudomédicos y otros no médicos, cuya práctica es abiertamente ilegal o semilegal (amparados en el derecho al trabajo). Incluye desde los curanderos tradicionales auténticos hasta los falsificadores y estafadores que se publicitan como curadores de todo y explotan las creencias populares o su desinformación. Ej. Los vendedores de hierbas en los mercados, los consultorios de los seudo chamanes.
c) Medicina Alternativa: Se refiere a lo alternativo a la medicina oficial, académica y científica clásica. Son especialmente técnicas derivadas de medicinas orientales u otras, cuya eficacia es reconocida objetivamente y por lo tanto hay demanda y oferta de ella (incluso por médicos científicos y población con cultura no tradicional). Recientemente se ha preferido llamarla “Complementaria” de la Medicina científica. Ej. la acupuntura, la iridoterapia, la aromaterapia, entre muchas otras.
4. CRITERIO COSMOLOGICO
a) Medicina Alopática: Sistema médico cuyos tratamientos producen en el estado sano, fenómenos distintos de los que caracterizan la enfermedad que combaten. Da énfasis al enfoque biomédico, a la farmacología y cirugía, los cuales curan eliminando o extirpando los agentes etiológicos de las enfermedades. Se la identifica con la medicina científica o moderna clásica.
b) Medicina Homeopática: Sistema médico basado en la relación entre totalidad e individualidad, utiliza para su práctica la ley de la semejanza, el medicamento dinamizado y único, la ley de la curación y la experimentación en el hombre sano. Se basa en el principio de que la enfermedad se puede curar mediante fármacos, elementos naturales o biológicos que producen en una persona sana, los mismos efectos patológicos que son sintomáticos de la enfermedad.
5. CRITERIO CIENTIFICO
a) Medicina Empírica: Son prácticas o técnicas de salud creadas y usadas por la población, con algunos rasgos de eficacia simbólica o real, pueden recoger elementos de la medicina tradicional o científica, sin fundamento racional y teórico. No constituye un sistema de salud.
b) Medicina Científica: Es la asociada a la ciencia vigente actual, de carácter objetiva, positivista, formal e incluso académica. Excluye las prácticas empiristas y mágicas de la medicina.
c) Medicina Natural: Suele recoger las tradiciones de curación antigua, tiene como fundamento la recuperación del valor y armonía con la naturaleza; cuestiona la tecnificación y mercantilización actuales de la medicina. Tiene una versión moderna (que implica la comprobación experimental de los principios activos, la definición de la dosis media, dosis letal, toxicidad, ensayos clínicos, etc.), que terminan en la producción de medicamentos comerciales en base a plantas o minerales de laboratorios y una versión tradicional en los hierberos, tradicionales o no. Ej. El uso del llantén, de la maca y los productos comercializados en las farmacias naturistas.
RELACIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD MODERNO Y EL TRADICIONAL ANDINO
A. ANTECEDENTES
Muchos reconocen que a la post guerra fría le sucedió la globalización; pero este proceso que entusiasmó sobremanera a algunos, ahora es un asunto de grandes debates, particularmente por las cuestiones culturales y políticas que implicaría un mundo globalizado, al estilo del neoliberalismo mundial, donde se irían perdiendo los nacionalismos y la tradición. En el último decenio, muchos conflictos internacionales han tenido como denominador común las diferencias culturales, étnicas o religiosas; pero este es un enfoque sesgado, pues la diversidad cultural antes que una amenaza, sería un valor para el desarrollo. Reconociendo esta situación, el llamado al diálogo, que implica escuchar, acercarse no sólo al diferente, sino incluso al enemigo, es un concepto de alto valor ético e impacto social hacia la paz y democracia.
En el Perú, existen grandes prioridades nacionales como son la pobreza y la redemocratización; pero es posible que estas prioridades oculten que la sociedad, la economía, etc. son procesos humanos, portados por personas que tienen, entre otras características, diferentes concepciones del mundo, de la vida, de la salud; los cuales se reflejan en sus conductas y visiones. El país, como su Estado, no puede desconocer esta realidad y su incorporación debería trascender los gestos, la vestimenta oportunista o el decorado de ocasión. Las culturas son más que curiosidades exóticas, son una genética de conducta social, sobre la cual se deben erigen las naciones y su desarrollo. Actualmente, de manera aún incipiente y esperanzadora, se habla nuevamente de “todas las sangres”, de declarar al país como multicultural y difundir la lengua vernácula.
Estas son algunas preocupaciones que han motivado la presente investigación, la cual, en primer término, desea plantear el sentido cultural e histórico de la medicina, luego muestra el desarrollo de la medicina moderna, que permite definirla como expresión de determinada cultura, tan legítima* como la medicina tradicional andina. Posteriormente presentamos las características y relaciones entre ambas medicinas, lo que permite denotar los aspectos conflictivos, éticos y políticos, que son la base para la reflexión y propuestas que hacemos desde la Ética y la Filosofía Política.
En la práctica de la medicina en nuestro medio, debemos reconocer que existe una racionalidad moderna, mezclada, en diferentes grados, con la cultura surandina, especialmente expresada por los migrantes o sus descendientes, algunos hechos relacionados a esto son:
- Ciertos pacientes han acudido antes, después o simultáneamente con la consulta médica, a otros agentes de salud (sorteadores, curanderos, brujos, parteras, etc.), expresando su confianza en ellos y a veces distinguiendo la pertinencia y utilidad de cada sistema de salud.
- Las acciones educativas para la salud, suele tener resultados frustrantes pues a pesar de las explicaciones sencillas, amplias y didácticas de los educadores. Los pacientes no asumen las indicaciones, quedando la sospecha de que son incapaces de comprender las razones de la ciencia, que les gusta vivir con sus problemas o que nos mienten cuando dicen entender nuestras explicaciones.
- Todas las personas portan un fondo cultural sobre su salud y enfermedad. Cuando las personas se acercan a los servicios de salud, contrastan sus explicaciones con las del profesional y las tamizan en sus valores culturales; si no coinciden, probablemente, la intervención profesional será obviada o reinterpretada para utilizarla; así, habría algunos elementos en conflicto, otros estables y otros que se modifican. En una reciente investigación antropológica encontramos que los elementos más conflictivos son a nivel de las concepciones sobre el origen y el sentido de las enfermedades. En la cultura surandina no existe el concepto de infección, luego no “entienden” cómo podrían enfermarse por algo que no existe. Aspectos que han asimilado, pero de manera sincrética es el tratamiento farmacológico (no así el quirúrgico) donde prefieren los inyectables, “los sueros” o ciertos fármacos, por las sensaciones que les producen, por su color o por otras razones que no necesariamente son las del médico.
- Muchas respuestas negativas frente a los anticonceptivos, a seguir ciertos tratamientos, controles y hábitos sanitarios; se explicarían porque no son compatibles con el núcleo cultural de estas personas, ante cuyas expresiones suele responderse con hostilidad o indiferencia, provocando que estas personas se resistan a acudir a los servicios de salud u oculten sus más profundas convicciones. Esta cultura tradicional, incluso es portada por muchos profesionales de salud, quienes, a pesar de su formación académica y científica, no han modificado su base cultural y han separado sus convicciones culturales, de su práctica profesional.
Existen prácticas que aparentemente son tradicionales, como las de algunos hierberos, shamanes, adivinos, curanderos y otros, que se publicitan en medios de comunicación, tomando nombres sugerentes de falsas capacidades y que lucran de las necesidades de las personas de cultura tradicional y de la exclusión de la medicina académica hacia estas personas.
2. Poder y Medicina
La relación entre los sistemas de salud, también tiene una connotación política, pues un sistema se sustenta en ciertas condiciones de poder que busca hegemonía y reducir la presencia de otros sistemas de salud. Esta posición de poder le permite no sólo cierta posición, sino recibir las ventajas y vigencia de esta situación.
Para la presente investigación hemos considerado los conceptos básicos del enfoque de la planificación estratégica, así, se define como actor social a la fuerza social (grupo social, organización u otro) capaz de generar movimientos sociales, porque posee recursos de poder y una visión. Define poder como la capacidad de una fuerza social para hacer que otro sujeto o actor, haga lo que espontáneamente no haría. Históricamente el poder se apoyó en prohibiciones y el castigo ejemplar. Luego surgieron nuevas tecnologías de poder como la vigilancia anónima y continua, el examen, las micropenalidades, la mirada, la arquitectura diseñada para vigilar y el cumplimiento de las normas; son formas de ejercer poder y se constituyen en la forma de disciplinamiento de las personas. Se asume que el poder está fragmentado y que se expresa de muchas formas. Algunas características de este concepto de poder son:
- Otorga politicidad a espacios que parecen no tenerlo.
- Todo poder genera resistencia (excepto cuando no es percibido como tal o existe una brutal asimetría de poder tan brutal que disuade).
- Todo poder reduce su eficacia cuando se transparenta.
- Nueva tecnología del poder, que posee mecanismos impersonales para poder ver sin ver visto (sentir una constante vigilancia).
- El que ejerce poder intenta legitimarlo con alguna transacción donde la cultura se constituye como aparato principal de legitimación (hacer que el poder sea aceptado por los dominados; pero no como tal, sino como algo necesario, útil, natural).
- El poder se acumula y desacumula, de acuerdo a su eficacia política.
Pocos conceptos parecen tener tanta capacidad explicativa sobre los problemas sociales y al mismo tiempo tanta oscuridad conceptual como el del poder. En los espacios políticos el poder se llama a sí mismo poder y es allí donde parece tener su mayor visibilidad. Sin embargo, autores como Foucault han recuperado el concepto de poder para la vida cotidiana y para muchos otros espacios donde el poder circula, pero no es denominado como tal.
Mario Testa desdobla el poder en: poder político, poder técnico y poder administrativo, en un intento por colocar este concepto en otros espacios y dimensiones. El concepto de poder ha sido instrumentalizado a través del concepto de recursos de poder. Allí planteamos que los recursos de uso potencial (poder) controlados por un sujeto que tiene la capacidad mediante un acto de apropiación de decidir sobre su uso o no uso (opciones) adquiere el poder que dicho recurso contiene y cuya eficacia no depende sólo de su capacidad potencial sino del uso que de él se hace.
Un principio adicional no desarrollado por Foucault se refiere a la relación entre crisis y poder. Tanto en espacios políticos como en espacios institucionales se verifica que las crisis, con un sentimiento de amenaza, resultan legitimadoras de altas concentraciones de poder y generalmente reduce las resistencias a su uso. Esto se encuentra muy ilustrado con los procesos previos a la instalación de las dictaduras en América Latina, donde parte del trabajo de inteligencia previo para su instalación consistió fundamentalmente en profundizar la crisis para obtener legitimidad, aunque no legalidad.
Otro importante desarrollo se genera a partir de la dialéctica entre poder y legitimidad mediante alguna transacción (cumplimiento de una promesa atractiva, delegación transitoria, etc.). Autores como P. Bordieu llaman la atención sobre la manipulación de la cultura para la legitimización o el rol del Estado y la educación, según A. Gramsci. El poder es una categoría imprescindible por su capacidad explicativa y en el entendido de que para producir cambios o transformaciones tenemos que aplicar recursos de poder y la eficacia política de tales acciones determinará una nueva acumulación o desacumulación de poder.
Por otro lado, Norberto Bobbio presenta tres teorías acerca del poder:
Sustancialista: (Hobbes) El poder son los medios que se tiene en el presente para obtener algún aparente bien futuro. Los medios pueden ser dotes naturales (fuerza, inteligencia) o adquiridos (riqueza). B. Russel lo define como la “producción de los efectos deseados”. Distingue las formas: físico, psicológico y mental.
Subjetivista: (Locke) El poder es la capacidad del sujeto de obtener ciertos efectos, el soberano tiene el poder de deshacer las leyes.
Relacional: El poder es una relación entre dos sujetos de los cuales el primero obtiene del segundo un comportamiento que éste, de otra manera, no habría realizado. Se relaciona con al concepto de libertad.
Aristóteles distingue tres formas, según la esfera donde se ejerce o del sujeto que se beneficia; así tenemos el poder del padre sobre el hijo, del amo sobre el esclavo y del gobernante sobre los gobernados.
La "ética política", a diferencia de la ética como moral, mide las consecuencias -positivas o negativas- de los actos para el grupo representado, más que el bien común de la totalidad. Actuar en función de principios universales según su consideración abstracta, sin atender a los intereses de la Nación , y aún, descuidando las consecuencias para la misma, puede ser bueno desde el punto de vista de la ética como moral -ya que se actúa según los principios morales-, pero malo desde el punto de vista de la ética política. Esto no significa dejar de lado la moral en la política; sino atender o no perder de vista los intereses de grupo. El poder sirve tanto como instrumento para lograr objetivos como para reprimir o imponer conductas. También puede ser un instrumento de censura o de rechazo frente a lo que se considere "transgresión".
Para los fines de la presente investigación, identificamos básicamente que existen dos sistemas de salud, donde el llamado científico o moderno ejercería su poder sobre el tradicional, para marginarlo e ilegalizarlo. Para mantener su hegemonía y control del espacio cultural, social y económico, el sistema de salud moderno, desarrolla diversos mecanismos, que le dan un carácter político a sus relaciones con el sistema de salud tradicional; luego, estas relaciones no sólo serían de tipo cultural o simbólico, son también políticas. En consecuencia, no bastaría demostrar que la cultura andina es legítima, éticamente viable e incluso eficaz, sino que también existe un trasfondo de poder, donde a una forma de medicina le interesa o gana algo, al mantener la posición de marginalidad e ilegalidad de la otra. Transparentar y analizar estas relaciones políticas o de poder es uno de los objetivos de esta investigación.
3. Modernidad y Medicina
La teoría de la modernidad sostiene que a) la historia tiene un sentido único, el cual se dirige del atraso al progreso (o modernidad), b) todas las sociedades avanzarán necesariamente por este camino, c) unos países estarían más adelantados (modernos) y que otros estaría simplemente rezagados (países subdesarrollados).
Sostiene esta teoría que las sociedades presentan un desarrollo inarmónico o desigual, por falta de políticas demográficas, económicas y sociales de integración. Los patrones de cambio social estarían relacionados a las sociedades desarrolladas. Mediante los mecanismos de difusión, efecto, multiplicador y motivación, los sectores rezagados se decidirían a modernizarse, migrar a la ciudad y asimilar la cultura moderna. Asume a la población como un fenómeno principalmente demográfico, de desplazamiento de población de un lugar a otro, siendo el foco atractor la ciudad. Los cambios sociales deberían ser dirigidos por el Estado por medio de proyectos de desarrollo y traslado de tecnología.
La migración permite la participación de sectores, anteriormente marginados, en los beneficios que brinda la urbanización, reduce las sustancias étnicas y económicas, controla los posibles conflictos sociales, reduce las diferencia entre lo rural y lo urbano. Luego, se entiende a la urbanización como sinónimo de modernización y al cambio social como un proceso de adaptación a nuevas situaciones, problemas e ideas. La misma situación de migrar, subjetivamente, expresaría la opción por la modernidad, por enfrentar los riesgos de la ciudad, sus desconocidas y difíciles exigencias para el trabajo, la vivienda, la alimentación, para curarse si enferma y para educarse.
La adaptación la definen como un proceso de cambios de una situación inferior a una superior, por participar de los valores urbanos. Si uno no se adapta, simplemente sigue viviendo como atrasado y es su culpa. Algunos migrantes tiene un proceso de adaptación lento que implica apoyarse inicialmente en sus coterráneos, en asociaciones provinciales o locales, de esta manera se van conectando con el Estado, evitando su marginación, finalmente, el último eslabón de su integración se da cuando el inmigrante encuentra un trabajo formal, donde puede escalar posiciones basándose en la lealtad al centro de trabajo, al propietario, y en el cumplimiento de sus tareas.
Analizando nuestros problemas con este marco teórico podríamos asumir que los servicios de salud, especialmente los ubicados en las ciudades expresan el mejor avance de la ciencia sanitaria, el cual se pone al servicio de estas poblaciones pobres; las que deberían utilizarlos ampliamente y aceptar sus programas y estrategias. Un inmigrante en la ciudad debería proponerse y hacer el esfuerzo por olvidar o abandonar sus concepciones tradicionales sobre salud, el hombre o la tierra y aprender lo que el personal de salud profesional le enseña y ofrece. Incluso deberían aprender el idioma español, las costumbres y usos de la ciudad como los relacionados a higiene y alimentación.
De parte del personal profesional, puede haber cierta comprensión caritativa o humanitaria a la situación de atraso de los inmigrantes; pero no se podría conciliar con algunas de sus prácticas o ideas equivocadas, que afectan su salud y la salud de la comunidad. La sociedad habría establecido normas y organizaciones (MINSA, Programas de Salud, Reglamentos Sanitarios, etc.) que interesan a la sociedad y que son obligatorios para todos, porque es la ley y la necesidad de todos. Se insiste en una “Educación Sanitaria” que sigue el enfoque de la transmisión de conocimientos, la cual considera que el paciente tiene la mente vacía y que los nuevos conocimientos (racionales o científicos) portados por los profesionales, generarían una nueva y mejor forma de vida.
En los servicios de salud, el personal tendría entonces una tarea educativa y formativa de todos aquellos que acuden a la atención, principalmente si son inmigrantes andinos, que no tienen mucha información o no se han adaptado aún. El médico no podría dejar de ser un científico y debería explicar en forma sencilla al paciente en qué consiste su enfermedad y cómo lo va a tratar.
La obligación del paciente inmigrante sería reconocer el valor científico y autoridad de los profesionales de salud, aceptar sus indicaciones y adaptarse a las formas de atención. Si el paciente conserva algunas ideas tradicionales, confía aún en agentes tradicionales (curanderos, parteras, etc.), si duda de las indicaciones médicas, sería su responsabilidad el atraso y deficiencias en la salud que presente. La siguiente es una tabla que resume y compara los dos ámbitos, según el enfoque de la modernidad:
SIGNOS DISTINTIVOS DEL CAMPO Y LA CIUDAD
CAMPO (Rural andino, tradicional) | CIUDAD (Moderno) |
Atraso | Desarrollo |
Cultura tradicional, mágica. | Cultura científica, racional. |
Desinformación, analfabetismo. | Comunicación, educación. |
Campesino o inmigrante. | Paciente urbano, asalariado. |
Prácticas negativas a la salud. | Prácticas tecnológicas. |
Curanderos, parteras, hierberos. | Médicos especialistas, hospitales. |
Economía de subsistencia. | Mercado, emprendimiento. |
Pobreza | Riqueza |
1. Sincretismo, cambio y resistencia cultural
Las prácticas sociales son creadas y desarrolladas dentro de un determinado contexto cultural, el cual expresa y reproduce normas y valores necesarios y legítimos. En el Perú no existe una cultura nacional articulada, es un país con una gran diversidad cultural a pesar de los avances realizados hacia la homogeneización (como la expansión de la escolaridad), donde las condiciones geográficas, lingüísticas, educativas y la identidad étnica, mantienen la desintegración del país. Los logros, especialmente de los migrantes en las grandes ciudades, han sido independientes del Estado, partidos políticos e instituciones privadas.
Esta generalmente ausente la discusión pública acerca de la igualdad de las personas en el ámbito legal y social, y acerca de la necesidad de confrontar y reducir los prejuicios desplegados por algunas partes de la sociedad contra otras, juzgadas como inferiores. En el terreno de la cultura, la exclusión social se expresa bajo la forma de marginación de ciertos sectores que no comparten los códigos básicos necesarios para comunicarse e interactuar en la sociedad, como el dominio del idioma, adhesión a ciertos valores éticos y religiosos; además se expresa como discriminación de ciertas personas que son percibidas por otras, como inferiores; recibiendo por ello un trato diferente, cuando no humillante en sus relaciones sociales.
Ante las expresiones de la medicina tradicional andina, también se pueden identificar actitudes racistas y de intolerancia. El racismo es la exaltación de la superioridad de la raza propia, programa o doctrina de dominación y diferenciación étnica. Su teoría está fundamentada en el prejuicio según el cual hay razas humanas que presentan diferencias biológicas que justifican relaciones de dominio entre ellas, así como comportamientos de rechazo o agresión. El término 'racismo' se aplica tanto a esta doctrina como al comportamiento inspirado en ella y se relaciona frecuentemente con la xenofobia y la segregación social, que son sus manifestaciones más evidentes. La evolución de las culturas muestra que el fenómeno del racismo encuentra su fundamento en la concepción que los hombres tienen de la diversidad. De ello dan claro testimonio los sentimientos de xenofobia que desatan las luchas étnicas o tribales. En la Grecia antigua la afirmación de una identidad colectiva por oposición a algunas etnias y a ciertos grupos de población, se traducía en el hecho de que los habitantes de las ciudades llamaban “bárbaros” a aquellos que vivían fuera de los límites del mundo griego.
La antigua práctica de la esclavitud y de la servidumbre ilustra igualmente las relaciones de dominio que han existido en el curso de la historia en etnias y pueblos diferentes, o incluso dentro de sociedades y grupos culturales. Señores y esclavos podían pertenecer a un mismo origen étnico, pero las diferencias sociales estaban claramente marcadas: los esclavos no tenían derechos, ni siquiera el de ciudadanía. La misma regla se aplicó a los pueblos vencidos en la guerra y reducidos a la esclavitud. Este último ejemplo, en el que la opresión se ejerce sobre grupos humanos específicos, culturalmente diferentes de sus opresores, se corresponde con las tesis racistas formuladas en la época moderna y su práctica.
Las primeras colonizaciones marcan el principio de la servidumbre de etnias específicas que iban a convertirse en pueblos dominados, forzados a inclinarse ante una voluntad externa. Al extenderse el colonialismo, Europa se arrogó una misión cultural, adoptando como vocación ideológica la educación social y religiosa de los pueblos llamados 'salvajes', cuya cultura fue sistemáticamente ignorada y abocada a la desaparición. El progreso científico y técnico que tuvo lugar en Europa contribuyó a reforzar el sentimiento de superioridad de los occidentales, que consideraron su supremacía como natural e inherente a su civilización.
Por regla general, este sentimiento de superioridad va acompañado de la convicción de que las otras razas suponen un peligro, o son susceptibles de generar desórdenes sociales. Este prejuicio se apoya en el conocido mecanismo de búsqueda de una víctima propiciatoria. Se convierte a un grupo social en responsable de las crisis económicas y políticas, y se le acusa de ser un elemento naturalmente perturbador.
En las anteriores condiciones las relaciones entre los sistemas de salud moderno y el tradicional andino, han creado en su matriz tres proceso importantes: sincretismo cultural, cambio cultural, resistencia cultural, etnocidio.
Para ejemplificar con evidencias locales, las relaciones entre los sistemas de salud moderno y tradicional, ofrecemos las siguientes conclusiones:
- En el acto de atención médica se confrontan dos sistemas culturales sobre la salud y enfermedad. Los componentes de este proceso son: el origen o etiología de la enfermedad, el concepto sobre la evolución de la enfermedad, la concepción sobre qué es salud, las concepciones sobre el tratamiento médico que recibe y el acto de atención médica en general.
- Los procesos culturales que entran en conflicto se refieren a la etiología de la enfermedad, la evolución que tendrá la enfermedad, los riesgos reales de complicación, la frecuencia del tratamiento con medicamentos, la finalidad de la medicación que no necesariamente se dirigen a tratar los síntomas por los que consulta el paciente. Existe una barrera en el lenguaje técnico que suelen usar los médicos. Estos son elementos culturales que son propios de inmigrantes o descendientes de inmigrantes del surandino peruano, donde predominan las concepciones sobre salud y enfermedad fundadas en el equilibrio entre lo cálido y frío, algunos hechos mágicos o sobrenaturales, como la posesión del espíritu de un muerto, la confusión o desinformación sobre algunas enfermedades que son reemplazadas por ideas populares.
- Los aspectos culturales principales que se modifican más fácilmente en el acto de atención médica se refieren a la necesidad de tener algunos hábitos de higiene, de hacer nuevos controles de seguimiento a la enfermedad y a los signos de alarma cuando la enfermedad se agrava. Lo anterior se asocia a que en muchos casos, la explicación que hace el médico no necesariamente es de racionalidad científica, sino de tipo moral y afectiva, que coincide mejor con la base cultural del paciente. También podría ser un efecto de la masiva e intensa campaña “educativa” que realiza el sector salud entre la población sobre las enfermedades prevalentes.
- Los aspectos culturales que se mantienen estables durante el acto de atención médica, en las condiciones en que se planteó la investigación fueron: el reconocimiento social y confianza hacia el médico, el temor a que las enfermedades se pueden agravar, la necesidad de cumplir con el tratamiento farmacológico indicado. Esto se asocia al definido sentido mágico y sagrado que tiene el acto médico, el cual trata con la vida y la muerte. No se encontraron expresiones religiosas (especialmente católicas) asociadas al origen o evolución de las enfermedades).
La actitud frente a los agentes tradicionales de salud son un signo típico de las relaciones entre ambos sistemas de salud. Por un lado, el sistema moderno de salud incentivó la captación de curanderos jóvenes o líderes comunales para capacitarlos como promotores de salud, resultado de ello, un híbrido, pues el promotor de salud mantuvo sus concepciones tradicionales aunque era un personaje funcional y de apoyo a los servicios de salud oficiales.
La partera también fue captada por las obstetrices para fines de extensión de su cobertura de control de gestantes, seguimiento de puérperas e información; pero no siempre pudieron tener comunicación con las parteras y ellas continuaron su trabajo casi clandestinamente. Por otro lado, los hueseros, hierberos, brujos y otros curanderos de actitudes más mágicas fueron ilegalizados. Por su lado, ellos tampoco pretendieron o aceptaron ser asimilados por los servicios de salud.
B.
TENSIONES EN LA RELACIÓN ENTRES
A continuación vamos a analizar las principales tensiones éticas y políticas planteadas en la relación entre el sistema de salud moderno y el tradicional andino.
1. Universalismo y Relativismo
La cuestión que deseamos esclarecer se refiere a si, frente a la existencia de dos sistemas de salud, el moderno y el tradicional andino, en quienes se reconoce diferencias sustantivas, además de semejanzas, es posible plantear la universalidad o la relatividad, cultural y ética.
Una posición universalista clásica nos propondría la necesidad y posibilidad de una cultura universal y homogénea. Por lo tanto sería posible y deseable una forma de medicina, quizá ella sería la llamada moderna o científica. Las otras formas de medicina, que son expresiones de culturas tradicionales y locales, serían percibidas como rezagadas, insuficientes, limitadas. Por lo tanto, como resultado del proceso de modernización de la sociedad se irán extinguiendo natural o aceleradamente por el avance de la educación, la extensión de los medios de comunicación y los beneficios evidentes de la ciencia. Algunos esperan el “mundo feliz de Huxley”, donde todo sea ordenado y racional. Pero el ser humano es diverso, complejo; sobre todo libre, y por ello su imaginación es infinita, no es domesticable o reducible a una condición de objeto del Estado, de un sistema o políticas sanitarias dominantes o hegemonizantes.
Cuando se ha intentado intervenir sobre un grupo humano para modificar su cultura, sus valores, sus prácticas sociales o económicas, incluso con “buenas intenciones”; la experiencia mundial nos documenta que se ha fracasado o traído destrucción sobre estos grupos, generalmente minoritarios (etnocidio). Los conflictos y problemas éticos tendrían que ver con las siguientes circunstancias:
- Cuando se ha querido imponer cierta cultura y valores a todos o a algunos grupos humanos (etnocentrismo).
- Cuando se oculta su relación con la dinámica social y con los sectores de poder (manipulación, alienación).
Reconocemos que no existe una cultura universal como tal, aunque la historia de los conflictos entre sociedades ha tenido esta intención y ella misma nos muestra lo doloroso y difícil que es colonizar la cultura. Pero sí existirían progresivamente algunas adquisiciones universales o aproximaciones a ellas, que pueden sostenerse como necesarias, pues progresivamente existen diferentes niveles de contacto entre los grupos humanos y seguramente serán reconocibles los aspectos comunes, aceptables o tolerables. Los aspectos éticos y culturales que serían reconocidos como inaceptables por uno u otro de los grupos, tendrían que discutirse y resolverse en el proceso de una relación intercultural libre y tolerante. En síntesis, la primera posibilidad es que las culturas en su proceso natural y libre de encuentro, puedan ir eligiendo las formas culturales que identifiquen libremente como beneficiosas y que no afecten su dignidad e identidad cultural.
Como la sociedad y la naturaleza son dinámicas, sus valores también cambian; pero para algunos autores los principios culturales son propiedad e identifican a seres humanos concretos y por estas razones no sería posible establecer principios universales y definitivos.
Por otro lado, la posición de los universalistas, como Ernesto Garzón Valdéz plantea la posibilidad de una ética con principios y reglas de validez universal, en un contexto de minorías en situación de inferioridad en un marco institucional nacional de democracia representativa. Alasdair MacIntyre (citado por Garzón) dice que "las reglas morales son aprendidas en un contexto social particular que les confiere su contenido específico y los bienes a los cuales estas reglas están referidas, se encuentran vinculados con un tipo especial de vida humana; más aún: fuera de su comunidad particular, el individuo no tendría ninguna razón para ser moral ya que no tendría acceso a los bienes que sirven de justificación y le faltaría la fortaleza para ser moral que le proporciona el entorno social".
Garzón parte del concepto que "la democracia representativa es la forma de gobierno éticamente más satisfactoria", la cual exige cierta homogeneidad como condición necesaria para el funcionamiento de esta forma social. Sostiene que aceptar principios éticos universales no significa necesariamente una nivelación inaceptable de los principios y normas de comportamiento social; pero si es condición el concepto de que todos somos iguales ante el derecho, la política; pero es un principio que reconoce este sentido aunque no es una realidad fáctica pues las grandes brechas sociales y políticas implican un tratamiento diferente para los diferentes, donde los marginados y más pobres requieren mayores estímulos y ventajas, precisamente para dirigirlos hacia hacerlos más iguales. Estos autores incluso sugieren que el etnocentrismo finalmente sostendría el relativismo cultural y ético; pues el ser diferentes implica justificar sus pretensiones universalistas e imperialistas, las cuales habría que respetar por ser propios de su identidad. Los grandes descubrimientos y viajes con que se inicia la modernidad, introdujeron el relativismo en el pensamiento. El individuo dejó de tener un fin prefijado, fue concebido como un ser libre para elegir su propia vida, así nació la idea de tolerancia junto a la convicción de que nuestro mundo es plural y diverso. La universalidad es compatible con las formas culturales diferentes, la diferencia es buena en si misma, nos enriquece a todos.
Según Franz Magnis-Suseno, a propósito de las particularidades de la moral javanesa, dice "…pueden ser explicadas exhaustivamente a partir de las diferentes convicciones descriptivas de la esencia de la realidad…"; afirma que el relativismo se contradice racionalmente y prácticamente cuando se interroga: "…por qué ha de criticarse como injusta una moral social que incluya entre sus reglas la imposición de normas hegemónicas a las demás culturas." Este autor se propone encontrar principios que, respetando la pluralidad, puedan ser compartidos por todos los agentes "… partiendo de la necesidad de aceptar principios de convivencia universalmente válidos."
Garzón distingue entre legitimización y legitimidad cultural. Este último concepto se produce en el concierto de "los otros" y desde aquí cambia el continente social y por ello es posible plantear la necesidad de nuevos valores y es desde este espacio, que trasciende las simples naciones particulares, donde se plantea la necesidad del respeto y tolerancia intercultural; pero también abre la posibilidad de cuestiones comunes a varias culturas donde el sentido y consenso ético deberá encontrarse en relaciones de libertad. Por ello encontraríamos posible admirarnos positivamente de la organización social de unos, la espiritualidad de otros; pero también cuestionaríamos el genocidio de dictaduras como la de Pinochet, pues ello afecta nuestra convivencia internacional y nuestra propia existencia en paz y libertad. La posición de Garzón en el sentido de validar un contexto político, desconoce que siempre, e incluso en los consensos libres y amplios, los actores sociales involucrados, no renuncian a sus posiciones de poder y a su sentido de desarrollo y si una minoría espera mayores niveles de igualdad u "homogeneidad" lo hace en una posición de mayor o menor fuerza o poder, en permanente dinamismo. La solidaridad no necesariamente es un consenso, suele ser una opción de un grupo social minoritario, mayoritario o particular.
Otros autores interpretan que es posible construir la unidad en cuanto acuerdos intersubjetivos y por la acción comunicativa, como preconiza Habermas, o a través de la acción que posibilita la construcción de la estructura mientras que recíprocamente la acción es constituida estructuralmente; o como unión de sujeto y razón. En otras palabras, las ciencias sociales reconocen que la unidad en la diversidad es posible de alcanzar en la medida en que se parta desde la interpretación o comprensión de lo diverso, lo subjetivo, lo cultural y se establezcan a través de acciones éticas y políticas, acuerdos, pactos, contratos siempre revisables. Pero una dificultad que encontramos en la ética de la acción comunicativa es su base racional, siendo esta la racionalidad moderna, la cual no es la que caracteriza a las culturas tradicionales andinas. En un proceso comunicativo ninguno grupo social pondría en cuestión sus fundamentos culturales pues ellos le dan integridad como actores sociales.
Por otro lado, es posible encontrar otras expresiones de identidad que se han formado a través de la resistencia y que actualmente pasan a conformar identidades proyectivas que intentan organizar nuevas relaciones de poder y nuevas propuestas de globalidad. Son los movimientos de resistencia feministas que ahora se proyectan como movimientos genéricos que proponen formas generales de vida más humanas, que luchan porque las diferencias de género no se transformen en inequidades. Movimientos genéricos que proponen políticas de carácter personal, donde lo privado y lo público borran diferencias. También aparecen movimientos nacionalistas que caminan hacia la construcción de instituciones políticas y nuevas formas de soberanía. Movimientos étnicos que habiendo nacido desde la resistencia a la opresión, convocan más tarde a otras identidades también dominadas. Medio ambientalistas que se engarzan en luchas ecológicas más amplias y plantean la integración de la humanidad con la naturaleza. Movimientos religiosos que buscan la realización individual en el absoluto, pero también intentan ver al otro y comprender sus aspiraciones. Nuevos movimientos obreros que hacen propuestas organizativas y políticas más autónomas.
Los nuevos movimientos sociales buscan construir sujetos que puedan integrar en su vida su yo con todo su recuerdo cultural, pero también puedan ver al otro, construir un nosotros y luchar contra la dominación, la pobreza, la exclusión. Plantean integrar lo subjetivo con lo racional, unir la cultura y la ciencia para la vida, mientras no aceptan el dominio de la vida por la ciencia y la técnica. Oponen la cultura dominante de la realidad virtual con su propio recuerdo y experiencias; definen y defienden su espacio contra la lógica de la ausencia de espacio que caracteriza esta época y usan la información tecnológica para la comunicación horizontal mientras se niegan a desarrollar una nueva idolatría alrededor de la tecnología.
El nuevo mundo global en el que vivimos está produciendo inmensos cambios en la vida social, cultural, política y económica, pero también está abriendo espacios de solidaridad diversos. Recordemos, entre otras, las últimas manifestaciones de Seattle, Davos, Quebec y recientemente en Génova, con el saldo de un mártir (durante eventos internacionales asociados a la globalización en la economía), lugares donde se expresaron rechazos globales contra el globalismo. La globalidad de esos rechazos se caracterizó por la variedad de actores que convergieron en una propuesta solidaria contra el economicismo. Al mismo tiempo, aquellas identidades oponen y transparentan posibilidades de unión y organización creados por los no incluidos al gran banquete del neoliberalismo post guerra fría.
Para unos, la globalización es la propia evolución del capitalismo y la consiguiente institucionalización de la economía y el mercado mundial. Otros dan un especial énfasis a la política; dentro de este grupo, algunos privilegian las relaciones post-internacionales o transnacionales y la política mundial policéntrica; para otros significa el primado de la política nacional-estatal hegemónica y permisiva que posibilita la formación de un mercado internacional; también existen quienes dan peso a la ruptura de la autonomía y soberanía estatal como base para la globalización.
El globalismo no sólo genera desocupación sino que también produce inmensos bolsones de exclusión social e indigencia que constituyen sectores innecesarios dentro de la red productivista y competitiva neoliberal. Este “cuarto mundo” es posible encontrarlo no sólo en los países llamados subdesarrollados sino también al interior de las zonas no apetecidas por el capitalismo informatizado de los países del mundo desarrollado. Según las estadísticas, el quintil más pobre del mundo ha reducido su participación en el presupuesto mundial del 2,3 al 1.4 en los últimos diez años; el quintil más rico ha incrementado en cambio del 70 al 85% en el mismo tiempo. En los países del África sub-Sahara, veinte países tienen ingresos per cápita inferiores a los de hace dos décadas”; mientras que en algunos países de América Latina el 10% más rico de la población recibe 84 veces los ingresos recibidos por el 10 % más pobre. En el Ecuador el 69% de la población fue catalogada como pobre en 1999 por la UNICEF. Conjuntamente con esta problemática, en el capitalismo informatizado cada día aparecen nuevas redes de comercio criminal que cubren más áreas y poblaciones, por lo cual es posible hablar de una globalización de la violencia, de la corrupción y del delito, que al parecer es el sustento moral de las grandes economías.
El nuevo mundo post fin de la guerra fría, está produciendo un incremento de la inequidad, polarización de las poblaciones y creciente exclusión social, reemergencia de enfermedades antiguas que se suman a las nuevas. Por otro lado, uno de los aspectos más salientes de la época es la separación cada vez más abismal entre la lógica globalista de la red de flujo del capital y la lógica del mundo cotidiano de los trabajadores y masas poblacionales, lo cual genera una nueva y compleja contradicción entre la Red y la Identidad , que está llevando a que los excluidos construyan su mundo al margen de los excluyentes. Incluso los pobres ya no son motivo de la beneficencia que era la moral de los antiguos ricos, tampoco son el ejército de reserva, no son consumidores, no son útiles, no están en el mundo del globalismo.
La globalización es un proceso que afecta sobre todo a los ámbitos de la comunicación y del mercado, en los que se constata una creciente unificación; su influencia no supone necesariamente la configuración de una única identidad compartida pues dicha globalización privilegia las grandes ciudades, a los modernos, a quienes tienen alguna posibilidad de intercambiar algo en el mercado global, mientras posterga aún más a quienes desde mucho tiempo están postergados. Pero también la universalización impacta en los contextos locales e incluso personales y viceversa. En los espacios donde se da la unificación de la comunicación y del consumo de bienes no comporta una homogeneidad cultural sino que, contra la lógica de la fácil e intensa movilidad de hoy en día, da una regeneración de los localismos, pues cada polo de tecnología desarrolla diferentes sentidos imaginarios a la curso de la globalización.
La globalización implica una mejor porosidad entre tradiciones y culturas, pero también permite un incremento del colonialismo. Esta última posibilidad es importante en la medida que la movilidad cultural es costosa; es decir, cambiar de cultura es difícil porque quiere decir muchas más cosas que desplazarse o entrar en contacto con otras realidades culturales. Significa conocer, por ejemplo, el valor simbólico de la lengua, tener unas connotaciones compartidas y a cada uno de los individuos que forman parte de ella. Esto explica esta regeneración de los localismos frente a las lógicas comunicativas y económicas globales: el mercado quiere movilidad pero en las comunidades culturales son más fuertes las tradiciones.
El nuevo orden no significa que las tradiciones desparezcan, sino que cambian de categoría. Las tradiciones tienen que explicarse, abrirse a preguntas y debates. En las grandes revoluciones mundiales, la reorientación de las tradiciones cumplió un rol sustantivo en la consolidación de los nuevos ordenes sociales, se inventaron o reinventaron tradiciones grandiosas como los nacionalismo o la religión. Esto puede ser el mecanismo de algunos fundamentalismos de oriente y occidente o las posibilidades de nuevas utopías de desarrollo humano.
La universalidad implica pretensión de homogeneidad. La globalización impulsa una escisión entre globalizadores y globalizados; es decir, entre los que la impulsan y los que reciben sus consecuencias. las economías no interesan por igual y esto puede perfilarnos una desigualdad equivalente en el ámbito social y cultural. Uno de los escenarios idóneos para analizar estos procesos sería la ciudad que, en este mundo global, se convierte en un microcosmos del universal. Es necesario, pues, aceptar la coexistencia paradójica de una homogeneidad global y de una heterogeneidad local.
Conviene también distinguir entre la diversidad cultural y el pluralismo cultural; la primera es fácil de defender porque todos los estados están orgullosos y la desean pero el pluralismo cultural implica no sólo los objetos sino también los sujetos, se trata no sólo de reconocer los préstamos culturales sino de ver cómo los sujetos pueden articularse hacia una sociedad civil multicultural.
Ya que la cultura es aquello que hace falta para formar parte de una comunidad determinada, la cultura representa formas de vivir conjuntamente. Se trata, pues, de buscar y promover estas formas de vivir buscando raíces y pertinencias comunes. Es un reto que incluye el peligro de perderse en este mundo globalizado ya sea a través de la segregación o exclusión voluntaria, ya sea a través de la disolución en la globalización, es decir, en la homogeneidad cultural.
En la globalización los medios de comunicación saturan de información pero no producen conocimientos seguros sino que dibujan un mundo complejo, lleno de imágenes. El mundo reduce los parámetros de tiempo y espacio gracias a este flujo constante de información, pero este es disperso y errático. De manera que lejos de democratizarse y enriquecerse, las sociedades privatizan y tecnifican sus conocimientos haciéndolos inaccesibles para las mayorías. De este mundo de contradicciones y de incertidumbres surge un cierto integrismo cultural. Este integrismo es el resultado de problemas de espacio, de ciudadanía y sobre todo de soberanía.
Pero la soberanía cultural se ha convertido en pureza étnica y el nacionalismo ha dejado de defender las fronteras territoriales, que pierden sentido en esto mundo globalizado, para defender el cuerpo social entendido como cuerpo étnico; un nacionalismo que tiene como prioridad la protección de los ciudadanos vinculados para razones étnicas. La etnicidad es lo que queda cuando la mayor parte de la población mundial se ha incorporado a la mundialización económica. Los procesos de mercado global pueden entonces hacer surgir así, la violencia étnica.
En este contexto las medidas que nos pueden llevar a esta sociedad civil multicultural implican de una parte, a los medios de comunicación que han de separar con claridad los conceptos de raza, identidad cultural y pertinencia cultural, así como comprometerse a registrar la historia real y compleja, preservando la hibridación cultura, porque el contacto cultural acerca, no hace perder la identidad sino que la desarrolla. El patrimonio cultural sin fronteras no ha de ser local, es un tiempo de grandes oportunidades para reconocer al otro, para encontrar sus valores históricos y por ende la posibilidad no sólo de admirarnos, sino también de aprender y conocernos mejor entre grupos culturales.
Ciertos políticos y líderes mundiales publicitan a los héroes de la violencia étnica porque son los pacificadores de esta violencia, porque se presentan como los gendarmes necesarios ante diabólicas amenazas a lo occidental, cristiano y democrático. Los estudios de cooperación cotidiana son importantes porque la paz no es únicamente la abstinencia de guerra sino sobre todo la paz social que se construye entre grupos étnicos diferentes pero que aspiran a ser iguales políticamente. El primer paso para esta paz social debe ser un acuerdo para detener la carrera armamentística, porque la tecnología militar no es la solución al etnocidio. Esto último es más urgente en estos tiempos de la llamada “paz caliente”.
La propuesta que surge es de consolidar la glocalización como noción que describe en mejor forma la potencialidad de participar en el convite global manteniendo siempre nuestra historia, cultura y políticas locales. Estos momentos se caracterizan, entre otros elementos porque la gente descubre su propia forma de autoorganizarse y propone su autonomía que al mismo tiempo es autodependencia. “Personalmente considero que las palabras fuertes vida, ética, política y solidaridad posiblemente siguen siendo las viejas compañeras para este viaje por los oscuros y peligrosos desfiladeros de la globalización. La vida natural se halla globalizada desde hace varios millones de años, pero los seres humanos no podremos globalizar plenamente nuestra vida social si no ponemos énfasis en una ética política que construya solidaridad”.
Observamos que inmensos grupos poblacionales experimentan cambios en su modo de vida aumentando la pobreza y la inequidad, muchas instituciones públicas en el "tercer mundo" desaparecen o se debilitan notoriamente mientras que otras privadas crecen exorbitantemente, circula monstruosas cifras de dinero con gran celeridad, se empequeñecen el tiempo y el espacio, la propia naturaleza expresa malestares globales, viejas enfermedades reemergen mientras que otras nuevas nos atormentan, unos pocos empiezan a mirar el presente y el futuro como un reto o un negocio, mientras los más perplejos, lo ven como un abismo.
La sociedad asigna algunos valores como los primeros; pero en su conformación hay un proceso que implica el encuentro o conflicto entre lo individual y lo colectivo, las tensiones sociales del contexto o entre quienes detentan el poder y los gobernados, y la perspectiva o utopía vigente. Las posibilidades y espacios de universalismo estarán dadas por el encuentro de culturas diferentes, será dado por la creación libre de este encuentro. El mundo cambia y el futuro está abierto a la creación de los seres humanos. Este mundo se ha hecho más cercano pero mantiene grandes distancias entre los mismos seres humanos, que no se pueden ocultar o proponer como necesarias bajo el poder político, militar o económico de quienes pretender dirigir el mundo. Desde cada pequeño o gran espacio social y cultural podemos seguir siendo los mismos pero mejores y superiores, esta es la posibilidad de una universalidad ética y cultural justa, deseable.
2. AUTONOMIA Y HETERONOMÍA
La cuestión que aquí deseamos esclarecer es si, frente a la existencia de los dos sistemas de salud, es posible plantear la autonomía, la heteronomía u otra posición cultural y ética. La heteronomía implica que los principios culturales y éticos tienen un origen externo al sujeto. En el campo de la salud, cada sistema de salud pretende ser norma para los otros, porque se asume así mismo como universalmente correcto y adecuado. Para la medicina científica sólo es válido aquello que pasa a través del tamiz racional objetivo de la ciencia moderna. Esta racionalidad define qué es salud y enfermedad, produce una explicación y tecnologías de intervención coherentes.
La autonomía cultural reconocería en los grupos étnicos o sociedades, la posibilidad de crear sus propios conceptos de qué es salud y enfermedad, qué es adecuado o bueno como procedimientos frente a alteraciones de la salud. Luego, cabría la posibilidad de que esta autonomía permita prácticas y valores para la vida y la salud diferentes y que podrían parecer irracionales o inadecuados para otros.
La autonomía cultural de los grupos sociales, llevaría a respetar sus identidades, sus proyectos sociales y el derecho a sus procesos de cambio, sincretismo, asimilación e incluso resistencia cultural. Esta propuesta se fundamenta en la libertad de cada sociedad para elegir y construir su vida y su futuro. Esta libertad básica implica no sólo la dimensión colectiva, asociado a la democracia, sino principalmente, la singular que implica la propia realización en la cultura y sociedad elegida. La libertad para optar y construir sus propios valores conlleva la responsabilidad de cada sociedad frente a si misma como a aquellos ámbitos que comprometa su acción.
En relación a lo anteriormente dicho, considerando los crecientes procesos de amplio intercambio cultural, movilización social y desplazamientos poblacionales, que han adquirido complejas posibilidades con la globalización, las sociedades humanas tienen la oportunidad de conocer otras formas culturales y libremente recoger aquello que les sea útil y permita el desarrollo y afirmación de su identidad. Estos contactos deben ser por cierto naturales, críticos y justos porque la experiencia particular del turismo y de grandes empresas comerciales en países extranjeros y pobres, han provocado graves problemas de identidad y viabilidad social en los pueblos nativos. En el mejor de los casos el turista lleva hábitos atractivos que pueden ser deseados espontáneamente por las poblaciones; la misma demanda comercial transforma la economía y costumbres tradicionales, haciéndolas falsas y vanas, pues motivados por la pobreza, buscan hacerse funcionales a los requerimientos del turista.
El caso más dramático es el de las grandes empresas económicas que se imponen violentamente en los espacios de sociedades pobres, introduciendo nuevas reglas sociales y morales, de exfoliación o explotación. Estas relaciones injustas y destructivas de los contactos interculturales, han llevado a que algunos autores consideren como más ventajoso el negar o limitar al extremo el turismo y de exigir grandes condiciones a los inversionistas extranjeros. Un tema ilustrativo se refiere a que algunos organismos internacionales de derechos humanos han logrado introducir la legitimidad y legalidad del llamado “estudios de impacto medio ambiental” de cualquier inversión económica, al cual debería sumarse el de “impacto social y cultural” que no considerado actualmente.
Generalmente se desconoce el concepto y las implicancias de la cultura o se definen como curiosidades folklóricas, rezagos históricos. Esta actitud provoca la ligereza con la cual se trata asuntos culturales, pues se cree que las costumbres, más aún las identificadas como equivocadas, se deben y pueden cambiar, con un reglamento, un aviso en la pared o charla educativas. Cuando se fracasa pues se observa que las costumbres no cambian, se opta por hacer prohibiciones punitivas o finalmente marginarlos, pues no toleran que sean diferentes o se intuye cierto peligro en las costumbres diferentes. Los grupos sociales dominantes y hegemonizantes, al intentar imponer sus concepciones culturales y sus valores hacia grupos pobres y sin poder, descubren la resistencia de algo que no pueden explicar y lo llaman: ignorancia, terquedad, naturaleza de atraso. Luego, las estrategias heterónomas generalmente fracasan y su éxito puede significar la destrucción injusta de una sociedad (etnocidio).
La autonomía social y cultural implica reconocerse como diferentes y por ende tener el derecho a sostener esta diferencia, porque le permite su identidad y dignidad como grupo étnico. La autonomía implica también reconocer una concepción del bien, de cultura, de sistema de salud que valga para todo el mundo, implica que un sujeto social se libera de la tutela de la autoridad de todos los poderes y que se atreve a pensar, a legislar, a gozar y a crear por sí mismo, libremente. J. S. Mill afirmaba que "cada cual es libre de buscar la felicidad a su manera. La autonomía se entiende, así, ante todo no como un estado, sino como una facultad que hay que ejercer, pues nadie es autónomo, sino que se hace autónomo...”
Existen tres tipos del concepto de autonomía, vigentes hoy en día:
- Epistémicos: Autonomía es la capacidad de las personas para reflexionar críticamente acerca de sus preferencias, deseos, apetencias y creencias; además es la capacidad de aceptar o intentar cambiarlas a la luz de preferencias y valores de orden superior (automodelación). Esta es la definición de Doménech y Frankfut-Dworkin.
- Estéticos: Define autonomía como ética individual que rechaza someterse a cualquier clase de normas y cuyo sentido es el hacer de la propia vida una obra de arte, obra que genera su propia normatividad y constituye su propia unidad de sentido. Esta es una definición de Foucault y Rorty.
- Normativo: Define autonomía como superación del punto de vista egocéntrico, como capacidad de situarse en un punto de vista general, desinteresado,. Imparcial, el llamado punto de vista moral. Es un enfoque que caracteriza a Kant, Apel, Habermas y Honneth.
La autonomía de los grupos sociales se dirigiría hacia la realización de los grupos como tales; esta realización consistiría en lograr su bienestar pleno y esto se relaciona con las diferentes concepciones de lo que es bueno para la vida humana. Un modelo de inspiración aristotélica, es aquel donde la bondad de una vida reside no en lo que produce, en su impacto sobre los demás, sino en el valor inherente de una vida ejercida hábilmente, que requiere ante todo imaginación ética. La neoaristotélica Martha Nussbaum define la naturaleza humana en términos empíricos y deduce de allí un concepto normativo mínimo de lo que debe ser una vida humana (esencialismo aritotélico), donde la vida humana tiene ciertos rasgos centrales definitorios y que es posible conocerlos, empíricamente. Los bienes que propone son: a) ser capaz de vivir hasta el fin una vida humana completa en la medida de lo posible, no muriendo prematuramente o que se reduzca al punto de no merecer la pena vivirla; b) buena salud, evitar dolores innecesarios, usar los cinco sentidos, c) tener vínculos, comprometerse con una concepción de la vida, d) vivir para otros, reir , jugar y e) vivir la propia vida. Nosotros asumimos el concepto de autonomía en términos de las capacidades necesarias para la autorrealización, estas han de comprender el autoconocimiento, la automodelación y la capacidad para la vinculación.
La pregunta ética ¿qué es bueno para nosotros? en tanto grupos étnicos debe responderlo libremente cada grupo. Para el caso de los discursos ético-políticos, no es posible la interrogante ¿qué es bueno para todos? porque, como lo demuestra el campo de la salud, no está constituido un todo social, que haya eliminado las diferencias culturales y sociales. Se requiere muchos modelos de satisfacción y logro de realizaciones particulares e históricas.
Es importante considerar que las prácticas sociales como las políticas de Estado y gubernamentales son creadas y desarrolladas dentro de cada contexto social, histórico, así como cultural; dentro del cual expresan y reproducen normas y valores importantes que aspirarían a satisfacer a las mayorías, aunque no a todos; pero es socialmente inaceptable hacer decisiones que afectarán los bienes de una persona, en su lugar, salvo casos de manifiesta incompetencia. Para estos casos está abierta la discusión ética sobre quién y en qué circunstancias una persona cede su autonomía o puede ser asumida unilateralmente por otros. Esta incompetencia quizá más obvia para el caso de un menor de edad, un paciente inconsciente; se hace crítica cuando se pretende definir que habrían algunas personas o grupos sociales incompetentes de alguna forma para elegir autónomamente lo que es mejor para ellos. Un ejemplo de ello lo encontramos en quienes adujeron incapacidad cultural, educativa y moral de las madres de familias pobres y con muchos hijos, a quienes se les practicó la esterilización involuntaria, para beneficiarlas con el control de la natalidad.
Esta generalmente ausente la discusión publica explícita acerca de la necesidad de igualdad de las personas en el ámbito legal y social, y acerca de la necesidad de confrontar y reducir los prejuicios desplegados por algunas partes de la sociedad contra otras, juzgadas como inferiores. En el Perú no existe una cultura nacional articulada, es un país con una gran diversidad cultural a pesar de los avances realizados hacia la homogeneización (como la expansión de la escolaridad), donde las condiciones geográficas, lingüísticas, educativas y la identidad étnica, mantienen la desintegración del país; lo cual se agrava por las políticas económicas de postergación de las zonas distantes de los centros urbanos. Los logros, especialmente de los inmigrantes en las grandes ciudades, han sido independientes y hasta podríamos decir, a pesar del Estado, los partidos políticos e instituciones privadas.
La sociedad asigna algunos valores como los primeros; pero en su conformación hay un proceso que implica el encuentro y conflicto entre lo individual y lo colectivo, las tensiones sociales del contexto (o entre quienes detentan el poder y los gobernados) y la perspectiva o utopía vigente.
El acceso a una cultura universal heterónoma ha significado para muchos pueblos la enajenación en formas de vida no elegidas. De allí que la aceleración de la tendencia a la unificación de las culturas se acompañe a menudo de una reacción por afirmar el valor insustituible de las particularidades culturales, su derecho a la pervivencia y la defensa de las identidades nacionales y étnicas.
Algunos elementos de una metodología de encuentro entre diferentes culturas; pero a su vez, que desean mantener su autonomía serían:
- Reconocimiento de la legitimidad de las diferencias culturales y que ante los desiguales se requiere un trato diferenciado. Los principios éticos son relativos a las sociedades, todos tienen derecho a formar y expresar sus valores, especialmente las minorías.
- Respeto y tolerancia a las expresiones culturales, más que decir qué valores son los vigentes o prevalentes, nuestra propuesta es que seguramente este proceso reconozca las tensiones del momento histórico y asumiendo esta realidad posesionarse en el sentido de aquellos principios a mantener y desarrollara la condición humana asumida.
- Generar espacios de discusión, comunicación y educación, donde se encuentren las diferentes posiciones y de ellas se alcancen diferentes niveles de consenso, pero éste alcanzará a las personas involucradas por razones materiales, emocionales y espirituales; incluso de diferentes grupos culturales.
- No es un objetivo el consenso universal o el avasallamiento de aquellas expresiones culturales diferentes. debemos respetar la diversidad cultural y saber que ella es dinámica y como tal, el resultado de estos encuentros culturales, libres y progresistas, se irá descubriendo y asumiendo la necesidad de revisar y/o modificar algunas expresiones culturales y éticas. otros consideran que incluso se debe promover la capacidad de elección en algunos sectores marginados, a través de la educación e información de derechos y deberes propios y universales.
Así podemos reconocer algunos elementos valiosos con pretensiones de extenderse o retomarse por otras sociedades, en la cultura tradicional andina como son: el colectivismo o reciprocidad, la identidad ampliada a la familia, la integración del anciano a la sociedad, el sentido animista del mundo. Estos y otros valores pueden permitirnos resultados de salud más eficaz.
Todas las personas que comparten un país y un mismo Estado, por razones de integridad nacional y de justicia, tienen derecho a los avances de la ciencia, de la tecnología y a todos los logros que se tenga como país; el respectivo Estado debería garantizarlo para todos sus ciudadanos. Lo anterior se asocia a la actitud de algunas personas, que encuentran una justificación a la ineficacia de su labor gubernamental en salud cuya cobertura no alcanza a pueblos alejados de las urbanas, ellos afirman que siendo la medicina tradicional propia de los pueblos andinos y teniendo una supuesta amplia eficacia, no necesitarían de tener acceso a otros recursos terapéuticos, así como a los servicios de salud modernos. La población de cultura tradicional no desconoce el aporte y necesidad de la medicina moderna para muchas de sus enfermedades, incluso reclaman la presencia de profesionales especializados; pero al no disponer de ellos, generalmente como reflejo de una política centralista y de marginación Estatal, se ven obligados a tratarse con sus recursos tradicionales, de eficacia parcial y limitada a ciertas enfermedades y situaciones de salud de origen tradicional (susto, recaída, kayka y otros).
Lo que reclama la población de cultura tradicional es bienestar principalmente y, además, respeto a sus concepciones culturales, que no niega la necesidad de la medicina moderna, aunque no compartan sus concepciones o explicaciones más profundas. Por lo tanto, nuestra propuesta reconoce la necesidad de autonomía cultural y ética; pero además denota la necesidad de apertura hacia otras culturas, de las cuales es posible asimilar libremente aspectos identificados como progresivos, que permiten el desarrollo de la cultura particular que básicamente implican su existencia y el bienestar de sus integrantes.
Finalmente, cada grupo social no sólo es hereditario de una cultura específica, también ha heredado todas las culturas del mundo, por el hecho de ser humanos y vivir en el mismo mundo; compartiendo de alguna forma, su misma historia.
3. Exclusión y Democracia
En esta parte deseamos, desde el punto de vista de la filosofía política y el subyacente trasfondo ético, discutir cuáles son los fundamentos para la mejor relación entre dos sistemas de salud, donde uno de ellos se encuentra en situación de exclusión por la sociedad dominante.
Aristóteles admitía la idea de que ciertos pueblos nacen para ser libres y otros para ser esclavos y esta idea tuvo mucha influencia en la cultura occidental, sirvió de base para que el teólogo español fray Ginés de Sepúlveda justificara la esclavitud de los indios americanos a quienes, por no figurar en las sagradas escrituras, se les calificó de "irracionales, inferiores y perversos": La explotación de los indios y su aniquilamiento se acentuaron por el prejuicio racial, asunto poco analizado hace varios siglos.
Los seres humanos, ciertamente no somos iguales, ello hace interesante y posible la vida; pero las diferencias no implican marginación o la injusticia. La situación actual de postergación de algunos grupos sociales no es natural y tampoco deseable. Rousseau hace la siguiente distinción: “Concibo en la especie humana dos clases de desigualdad: una que llamo natural o física, porque se halla establecida por la naturaleza, y que consiste en la diferencia de edades, de salud, de fuerzas del cuerpo y de las cualidades del espíritu o del alma; otras, que dependen de una especie de convención, y que se halla establecida (al menos autorizada) por el consenso de los hombres. Esta consiste en los diferentes privilegios de que gozan los unos en perjuicio de los otros, como el ser más ricos, más distinguidos, más poderosos, e incluso el hacerse obedecer.”
Estas desigualdades son políticas porque expresan posiciones de poder, están determinadas por los recursos de poder que tienen los grupos que sostienen las diferentes posiciones. Extensos sectores de la población peruana son portadores de un pensamiento y actitudes tradicionales andinos en salud; pero todo ello es postergado, tratado como atrasado, inadecuado e ineficaz. La población tradicional, ante esta postergación decide ocultar profundamente sus pensamientos, pues necesita acceder a algunas condiciones mínimas de la sociedad actual moderna, como son los servicios de salud oficiales.
La posición de poder del sistema de salud moderno, se da también y es parte del poder social y económico, pues se observa al sistema de salud tradicional como competitivo o amenazante. Algunas de las razones para esta percepción es que no usan sus medicamentos y tecnología, los agentes tradicionales de salud pueden incluso tener mayor clientela que los consultorios médicos, a veces curan situaciones donde fracasó la medicina moderna. Luego, la actitud defensiva es colocar al sistema tradicional de salud en una posición de deslegitimizaciòn, de ilegalización, de informalidad. Un argumento fácil es confundir a los charlatanes, falsificadores y mercaderes de la medicina tradicional con sus auténticas expresiones y agentes. Es fácil distinguir a los delincuentes o usurpadores con los auténticos curanderos; pero no se hace, incluso el Colegio Médico del Perú, con tantos técnicos y asesores de que dispone, no han deseado incorporar esta distinción en sus códigos y Estatutos. Incluso, reclaman que cualquier medicamento o procedimiento medios, para ser oficial debe pasar el tamiz de su racionalidad científica.
Amartya Sen, explica que el concepto de exclusión social, aún es confuso y variado; pero que en general se asocia o es un componente de la pobreza y ésta básicamente es la deprivación de bienes materiales. Socialmente la exclusión tiene tres formas que generalmente se dan juntas, en diferentes proporciones, según los grupos sociales:
- Económica: definida con respecto a una modalidad dominante de organización económica. En la medida que los sujetos no cuenten con los medios y capacidades que les puedan brindar la opción de participar activamente en los sistemas productivos que corresponden a esta organización.
- Política: se da cuando los sujetos sociales carecen de derechos garantizados por la autoridad legítima, tal situación les impide ejercer su libertad, participar en decisiones y desenvolverse en la vida social. Esta exclusión se refiere a los derechos civiles (libertades fundamentales de las personas ante la ley y el poder del estado); los derechos políticos (el poder elegir y ser elegido), los derechos sociales y económicos (educación, salud básica, relaciones de trabajo, seguridad social) y los derechos culturales.
- Cultural: aquí la exclusión se expresa bajo dos formas: primero, la marginación de ciertos sectores que no comparten los códigos básicos necesarios para comunicarse e interactuar en la colectividad (manejo del idioma, alfabetismo y escolaridad, adhesión a valores éticos y religiosos); y segundo, la discriminación de ciertas categorías de personas que son percibidos por otras como inferiores y, de acuerdo a esta percepción, reciben un trato diferenciado y humillante en sus relaciones sociales.
En los tiempos del Estado de bienestar, la salud era asumida por el Estado como un deber. El salubrista, entonces, se constituyó en un agente del Estado y de la ciencia, un interventor técnico-normativo, quien a través de su accionar lograba efectivizar en las instituciones de atención médica y en la población el propio poder del Estado y ejecutar la “verdad” de la ideología científico-tecnológica positivista con el fin de prevenir los riesgos de enfermar de la población a su cargo transformada en objeto, la misma que no sólo recibía la intervención "civilizatoria" de la ciencia y la técnica sino que tenía además, que aprender a olvidar su cultura particular siempre riesgosa por no responder al universalismo de la razón.
El sistema de salud moderno especialmente su forma salud pública asumió a la población como objetos de su acción, cuando ahora se los reconoce como sujetos individuales y colectivos que producen su salud en el diario vivir. El accionar del salubrista se fundamentaba, de esta manera, en el mito de que la ciencia positiva, la técnica y el Estado solucionarían todos los problemas de salud. Es por esto que la Salud Pública fue bastante consistente durante el siglo anterior.
Parece que hemos llegado al convencimiento que 1) no es posible lograr la salud únicamente por el descuento de enfermedad; 2) la aproximación positivista que excluye al sujeto como generador de su propio conocimiento y de la acción también ha sido grandemente criticada; y 3) el Estado, supuesto “mago y exorcista sobre el riesgo y la enfermedad públicos”, ha debilitado grandemente su autonomía y soberanía, transformándose en intermediador de intereses distintos y por lo general contrapuestos.
Entonces, no bastaría una sola visión sobre la realidad, un solo sector en el poder; pero además el bienestar de algún sector social implica el compromiso de todos los sectores sociales, incluso por una razón simplemente de eficacia práctica. La estrategia capitalista neoliberal excluye a quienes no son parte de su circuito económico; pero la respuesta del marxismo también tenía una concepción de lucha de clases, cuya estrategia consistía en la toma del poder por una clase social para luego emprender la destrucción de aquello que sostenía la división en clases sociales. Esta lucha de clases llevaría hasta el derrocamiento militar de quienes sostenían el poder de una clase sobre la otra. En dicha coyuntura, las posiciones de frente político multiclasista, incluso entre los explotados de diferentes modos de producción, tenían el riesgo de ser inconsecuentes en la construcción de una sociedad sin clases sociales.
Pero el mundo cambió, actualmente y después de la guerra fría, las clases sociales casi se han extinguido; pero sobre todo, la lógica de lucha de clases, ya no explica la dinámica social ni la historia, ahora no se puede excluir a nadie de los grandes consensos para enfrentar los antiguos problemas de explotación de trabajador, de injusticia social, sino para los nuevos asuntos que preocupan al mundo: sostenibilidad económica, desarrollo como calidad de vida, la protección del medio ambiente, las guerras interétnicas.
La revaloración de la democracia se ha incentivado con el agotamiento del discurso marxista; pero de cierta democracia que no es la formal que afirma principalmente el derecho al voto periódico, como máxima expresión de la participación ciudadana, ni esa democracia como un medio para otros fines y que se puede traicionar si los resultados no son los esperados, sino hablamos de una democracia como un fin. Esta democracia no pone énfasis en la dictadura de la mayoría, pues hay bastante reflexión sobre sus inconvenientes, sino de aquella que muestra su valor en la capacidad de incorporar en su proyecto y su realización a las minorías, a los divergentes.
Nuestro país no tiene un proyecto nacional de desarrollo o de salud, menos aún un actor social o un frente social que integre todas las aspiraciones sociales, por ello quien se encuentre en el poder tiene la exigencia moral y política de hacer posible la representación y los proyectos locales o particulares. La historia política de nuestro país ha profundizado las brechas políticas, agravado los últimos años con el encumbramiento de una dictadura cívico-militar; con formas mafiosas, con altos niveles de corrupción. Lo anterior ha provocado gran desconfianza en la población y la destrucción de las organizaciones gremiales y políticas populares o de la sociedad civil. Por ello una tarea central es la constitución de nuevos actores sociales, que porten visiones de consenso o integradoras. Otra estrategia se refiere a la generación de espacios de encuentro entre el Estado y la sociedad civil, que renueven el contrato social que den viabilidad al país.
Amplios sectores han estado marginados de la representación política, especialmente los más pobres, los sectores rurales andinos, los actores sociales emergentes en las urbes. El país se redujo a los sectores de la gran economía y a la capital, por su impacto social, aumentando las brechas además con las provincias. Lo anterior se refleja también en el creciente centralismo a pesar de las declaraciones y los gestos de desconcentración funcional. Los organismos centrales de gobierno centralizaron a tal grado que anularon la capacidad de rebeldía o autonomía regional, el chantaje económico con el presupuesto llevó a que muchos municipios provincianos por ejemplo, tengan que supeditarse a las condiciones políticas del poder central, para poder por lo menos sobrevivir.
Por otro lado, en los últimos años, especialmente luego del fin de la guerra fría, que ponía como el gran dinamizador social a la guerra y la lucha de clases, se ha puesto mayor énfasis y prioridad en buscar la paz, el encuentro humano para buscar el bienestar colectivo, la convivencia. Entonces la búsqueda de la paz es un elemento ético y político componente de la democracia que debemos rescatar. Al respecto habrían hasta tres formas de paz:
- La paz de los romanos, que se expresaba en el aforismo “si quieres la paz, prepárate para la guerra”. Aquí hay un pacto armado de no agresión.
- La paz helénica o de la armonía, que busca fundar una sociedad y cultura integradora, quitar las armas y los fundamentalismos. Esta propuesta es estática no reconoce que las relaciones sociales y la vida son dinámicas.
- La paz judaica, que se sintetiza en la idea de la “Ciudad de Paz”, propone tener las puertas abiertas a todas las culturas del mundo, existe la lucha pero todos ganan, es una paz dinámica, de actores dialogantes.
Las dos primeras formas de paz están ampliamente presentes en las actitudes políticas y morales frecuentes, desde quienes no creen en ella y de quienes tienen una visión voluntarista e idealista de ella. Por estas razones consideramos que la tercera opción es más realista porque deja abierta las posibilidades para la libertad, la creatividad y acepta el conflicto como parte del desarrollo.
4. CONFLICTO Y ENCUENTRO
En este subtítulo deseamos plantear la relación entre ambos sistemas de salud, como un estado donde no es real la posibilidad que estos sistemas de salud se integren, se mezclen de modo que los haga funcionales y no conflictivos. Efectivamente, las diferencias crean tensiones y generalmente la actitud es a que el conflicto lleve a una confrontación irreconciliable, donde uno de los polos busca dominar o eliminar al otro en varios sentidos. Luego, quizá la realidad más posible sea que ambos sistemas se mantengan con un grado de conflictos; pero que ello sea más bien positivo para el desarrollo de la salud colectiva. Para este análisis recurriremos a un enfoque del materialismo dialéctico, pues proporciona un marco teórico que explica esta posibilidad.
En este título deseamos analizar las actitudes éticas y deontológicas que se pueden sugerir frente a la realidad y la necesidad de encuentro entre diferentes concepciones culturales sobre salud, reconociendo que siempre habrá conflictos entre diferentes culturas sanitarias. Al margen de las opciones filosóficas frente a los sistemas de salud diferentes, existe un proceso real y dinámico, por un lado ambos sistemas de salud, se desautorizan mutuamente y el sistema con mayor poder ilegaliza al otro o lo estigmatiza negativamente, además los grupos sociales que sostienen el sistema tradicional son excluidos; pero ellos a su vez hacen resistencia cultural. También ocurren proceso de asimilación y cambio cultural, siendo importante las formas sincréticas de medicina practicadas por amplios sectores de la población.
Toda resistencia es una respuesta a la dominación o ejercicio del poder. Foucault en su análisis del poder, muestra que el poder se ha ido ocultando, precisamente para sostener su vigencia, para evitar la resistencia busca legitimarse. Así tenemos que en nuestro medio hay muchas expresiones tradicionales que son ilegales; pero que se mantienen fácticamente porque sería imposible intentar perseguirlos; por otro lado, el sistema moderno de salud de manera compulsiva o sutilmente ha ido incorporando a la población de cultura andina a los programas de salud frente a los cuales había gran resistencia como el de inmunizaciones, control prenatal, parto institucional, diarrea aguda, infecciones respiratorias agudas, entre otras (aunque hay aún sólida resistencia a la vacunación antitetánica, motivada más que por la cultura tradicional, por la religión católica).
El sistema de salud moderno y la sociedad que lo sostiene ejercen muchos mecanismos de poder hacia las concepciones y prácticas tradicionales de salud, lo que se expresa también en otros ámbitos como la política, la ocupación, la educación, etc. Este poder es presentado como legítimo pues lo presentan como oficial, superior, actual y eficaz. La actitud de marginación sobre las expresiones culturales tradicionales han provocado que sus portadores sociales los oculten para ejercerlos en sus círculos sociales y culturales y además realicen actitudes de defensa y resistencia, un signo de ello lo podemos verificar en la presencia creciente de locales comerciales de expendio de productos tradicionales y mágicos. Muchas veces por expendedores inauténticos que utilizan lucrativamente las costumbres de la población. Además se suma las condiciones de pobreza y la llamada “expulsión de los servicios de salud” y la “solidaridad invertida” que aleja a las poblaciones pobres y tradicionales de los servicios de salud.
Paralelamente debido al profundo proceso de urbanización que tuvo el país en las últimas cuatro décadas, las poblaciones andinas migraron hacia las urbes, y se acercó el campo a la ciudad, lo cual se reflejó en acceso a los servicios modernos de salud y también a las acciones de “educación sanitaria” que fueron muy intensas en la década de los 80s, debido a la estrategia de Atención Primaria de la Salud , auspiciada por la OMS. Estas acciones educativas partían de la concepción que las poblaciones migrantes son ignorantes o menos cultas y que debían “educarlas”, transmitirles conocimientos e incluso cambiar la conducta y costumbres. El acercamiento que hicieron hacia los agentes tradicionales de salud con un enfoque etnocéntrico, universalista, heterónoma; cultural y éticamente.
Los resultados generales de este proceso ha sido efectivamente que los agentes de salud tradicionales fueron asimilados al sistema moderno, especialmente las parteras y los llamados promotores de salud, la gran mayoría de agentes tradicionales, principalmente los de formación más profundamente tradicional como los curanderos, brujos, hueseros, hierberos, se “ocultaron” pero mantuvieron sus prácticas, con algunos sentimientos incluso de ilegalizados. En muchos casos la población asimiló algunas estrategias preventivas y terapéuticas como las promovidas frente a las infecciones digestivas diarreicas, las infecciones respiratorias, las inmunizaciones, el uso de anticonceptivos; pero donde poco se ha logrado cambios es en los estilos de vida, las relaciones familiares, las concepciones culturales sobre salud.
Explorando en estos antecedentes podemos afirmar la necesidad de una conducta ética racional, crítica y activa, pues la práctica espontánea no ha sido positiva. Una moral sin entendimiento es ciega, así como el entendimiento sin moral es insuficiente. En consecuencia para un análisis ético de nuestras relaciones culturales podemos postergar el criterio del poder, los recursos y las decisiones que se asuman, es posible que el énfasis sea puesto en el sentido de lo que se hace. Una actitud de encuentro cultural, de apertura hacia lo diferentes ha mostrado su potencia por ejemplo en que los grandes paradigmas actuales como la defensa del medio ambiente, la promoción de los derechos humanos, la reivindicación de la mujer y otros, que constituyen la base de la ética internacional y que han resurgido o han sido asumidos casi de manera universal, proceden de otras culturas, de sectores locales; pero con gran vocación humanista.
Existen conflictos y ello es parte del desarrollo de cualquier sujeto o actor, incluso considerándolo como unidad; pero la pregunta central aquí sería si estas contradicciones o conflictos son irreconciliables o antagónicos de tal modo que uno de los polos del conflicto o contradicción tenga que ser eliminado, incluso físicamente o más prácticamente, excluido de tal modo que no tenga poder, que es lo mismo a no existir con libertad y sin derechos. Aceptando el conflicto la propuesta sería un encuentro de diferentes culturas; que compiten con libertad por convencer o incorporar en las relaciones sus propias concepciones y valores; así como aprender de las otras aquello que la hace desarrollarse con libertad, identidad y al mayor bienestar social.
El anterior es un enfoque que lo hemos tomado del materialismo dialéctico, que define el movimiento en base a la posición relativa de elementos contrarios que luchas entre ellos; pero que a su vez, su unidad permite la existencia de una cosa. Cuando estas contradicciones no son antagónicas, permite el desarrollo de la cosa, pero manteniendo la presencias de ambos polos contrarios. Esto mismo es posible reconocer entre diferentes culturas y sistemas de salud, los cuales comparten ahora una historia y un país común. En otros casos estos contrarios tienen perspectivas y visiones éticas y sociales tan divergentes, que la existencia y dignidad de uno implica la eliminación del otro.
Esto último no sería el caso de los sistemas de salud moderno y el tradicional andino por muchas razones, entre ellas: existe sincretismo cultural, ambos sistemas pueden reconocerse mutuamente aspectos positivos, la cultura tiene legitimidad histórica y es portada como pensamiento y acción por sociedades humanas, con derechos; cada grupo social tiene las mismas características y procesos y en determinadas coyunturas, las posiciones de poder pueden modificarse y nadie aceptaría como digno el ser excluido o negado en sus derechos. Entonces es posible encontrar aspectos superiores de coincidencia o encuentro, que no obvie las diferencias, que éstas sean tolerables y toleradas; pero que el énfasis en el sentido común permite la existencia y desarrollo del todo social, del cual no podemos hoy negar nuestra pertenencia y dependencia.
C. Aspectos legales
En 1978 se realizó la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, organizada por la Organización Mundial de salud (OMS) y UNICEF, en Alma-Ata (Kaza Kastan, URSS) en donde participaron 134 gobiernos de los cinco continentes. En este evento se acordó hacer un llamado a los gobiernos y pueblos del mundo para impulsar estrategias para lograr el objetivo de Salud para Todos en el año 2000. La declaración que recoge este evento fue un documento que durante los últimos 20 años inspiró una renovación profunda en las políticas de salud, pues puso énfasis por ejemplo en la prevención, las condiciones sanitarias básicas y la participación comunitaria, entre otras. Aquí se reconoce la presencia de la medicina tradicional; pero en la medida que sea funcional al sistema de salud oficial: "(La Atención Primaria de Salud) se basa, tanto en el plano local como en el de referencia y consulta de casos, en personal de salud, con inclusión, según proceda, de médicos, enfermeras, parteras, auxiliares y trabajadores de la comunidad, así como de personas que practican la medicina tradicional, en la medida que se necesiten, con el adiestramiento debido en lo social y en lo técnico, para trabajar como un equipo de salud y atender las necesidades de salud expresas de la comunidad."
De la anterior estrategia se desprendieron intensas acciones de captación de parteras, curanderos, hueseros, así como de capacitación a personas de la comunidad, llamados promotores de salud, para que hicieran labores de apoyo al personal oficial de salud, dentro de las concepciones y técnicas de la medicina preventiva moderna. Cuando un agente tradicional de salud se resistía a participar en estos grupos o introducía sus concepciones tradicionales, era cuestionado o excluido. Esto fue especialmente crítico en el caso de las parteras, donde ellas fueron importantes para la identificación y seguimiento de gestantes y puérperas; pero nunca se interesaron las obstetrices en escuchar sus concepciones sobre la maternidad, la alimentación, las enfermedades, las costumbres de las familias; las parteras rebeldes fueron tan cuestionadas por aspectos como la higiene en la atención del parto o el proporcionar algunos ritos o infusiones, que ellas optaron por ocultarse.
Por otro lado, la Declaración Universal de los Derechos Humanos, fundada en que la libertad, la justicia y la paz en el mundo tienen por base el reconocimiento de la dignidad intrínseca y de los derechos iguales e inalienables de todos los miembros de la familia humana:
Artículo 2: 1) Toda persona tiene todos los derechos y libertades proclamados en esta Declaración, sin distinción alguna de raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política o de cualquier otra índole, origen nacional o social, posición económica, nacimiento o cualquier otra condición.
Artículo 18: Toda persona tiene derecho a la libertad de pensamiento, de conciencia y de religión; este derecho incluye la libertad de cambiar de religión o de creencia, así como la libertad de manifestar su religión o su creencia, individual y colectivamente, tanto en público como en privado, por la enseñanza, la práctica, el culto y la observancia.
Artículo 26: 2) La educación tendrá por objeto el pleno desarrollo de la personalidad humana y el fortalecimiento del respeto a los derechos humanos y a las libertades fundamentales; favorecerá la comprensión, la tolerancia y la amistad entre todas las naciones y todos los grupos étnicos o religiosos, y promoverá el desarrollo de las actividades de las Naciones Unidas para el mantenimiento de la paz.
En la última década, especialmente después de fin de la guerra fría, han surgido a la escena mundial temas que estaban postergados, entre ellos es el de la diversidad cultural, la lucha contra la xenofobia, el racismo o la intolerancia interétnica o religiosa. Las Naciones Unidas y muchas instituciones no gubernamentales han promovido programas para la tolerancia intercultural, el diálogo entre civilizaciones, la promoción de una cultura de paz, la lucha contra el racismo y especialmente los Derechos Humanos.
En el Perú, la Constitución Política de 1993 reconoce la realidad de la diversidad cultural y avanza incluso a una especie de pluralismo jurídico. Existen más de 60 grupos culturales o étnicos, de los cuales, 47 se encuentran en nuestra amazonía, según el Censo de Población de 1993; pero las políticas sociales privilegian a la capital sobre las provincias, a la costa sobre la sierra y la selva, a las ciudades sobre el campo, entre otras marginaciones. Además persisten expresiones de racismo e intolerancia religiosa y de otros tipos, que se mantienen latentes y ocultas por la prioridad de las necesidades materiales de existencia (empleo, alimentación, vivienda, democracia).
En una revisión realizada por nosotros a los códigos de Ética Médica, desde el Juramentó Hipocrático (IV a. C.), hasta las actuales y múltiples declaraciones de organismos internacionales como la Asociación Mundial de Medicina, se encuentra que la profesión médica, ha pugnado por separarse de las prácticas no científicas, lo cual fue necesario y justificable, pues en sus orígenes estaba muy asociada a concepciones y prácticas mágicas y religiosas, que diferían de la incipiente racionalidad científica y empírica de sus fundadores. El Colegio Médico del Perú condena la práctica de la medicina por quienes no tienen un título académico. En ningún artículo de dicho código se hace distinción entre la medicina tradicional y aquellas prácticas de carácter engañoso, de estafadores de la medicina que pululan por todo el país.
Las tensiones entre diferentes sistemas de salud, aunque generalmente ocultadas y negadas, persisten y se expresan también en la legislación nacional y mundial. Cada vez hay mayor interés por incorporar el criterio cultural en las políticas sociales. Esto último se siente más urgente en países con gran recepción de migrantes. Algunos han dado políticas que limitan radicalmente el acceso a su país y otros han establecido programas de incorporación multiétnica.
En el Perú, se ha afirmado que el racismo está latente pues ha sido postergado por otros asuntos de mayor visibilidad social. A pesar de lo anterior, en los últimos dispositivos legales como la Constitución Política , el Código Penal, la Ley General de Salud y otras, han tratado el asunto cultural a veces de manera contradictoria. Existen normas para sancionar el "ejercicio ilegal de la medicina" a quien no poseyera un título pertinente, englobando en esto a los auténticos ATS y a los estafadores y suplantadores que incluso promocionan comercialmente sus servicios.
En general, los organismos del Estado y menos aún los organismos gremiales y académicos como el Colegio Médico del Perú, logran tener el poder y convicción suficientes para controlar la mala práctica de los profesionales, a los estafadores, charlatanes y otros falsificadores. Lo que sí ha ocurrido es que las actitudes críticas del personal de salud hacia el ejercicio de la medicina tradicional, suelen afectar anímicamente a los auténticos ATS, provocando su distanciamiento de los servicios formales de salud.
Es importante destacar que en 1990 se constituyó legalmente el INMETRA (Instituto Nacional de Medicina Tradicional, como un organismo público descentralizado del Ministerio de Salud por Decreto Legislativo Nro. 584 y Decreto Supremo Nro. 002-92 SA; representa un pliego presupuestal con autonomía técnica, económica y administrativa. El INMETRA desarrolla sus actividades en todo el territorio nacional a través de 16 filiales en las ciudades más importantes del país. Sus objetivos realmente son amplios, los principales se asocian a promover las investigaciones, educación, normatividad, servicios y otros para revalorizar, identificar, reconocer, registrar y difundir los conceptos y conocimientos de los usos y prácticas, experiencias y costumbres y los diversos recursos y productos naturales o elaborados que conforman la medicina tradicional en las distintas etnias indígenas del país.
Hace 15 años en Arequipa, se constituyó una filial del INMETRA, constituido por médicos y otros profesionales; pero no llegó a tener vida activa y se disolvió pues no tuvieron los recursos materiales necesarios, aunque esto mismo ocurre con la oficina central en Lima, presidida por un destacado médico etnólogo peruano. Recientemente se ha reactivado en Arequipa las coordinaciones entre algunas instituciones y personas interesadas, para reconstituir la filial, donde destaca la activa iniciativa de la ANAP (Asociación de Naturistas del Perú).
D. BASES ÉTICAS Y POLÍTICAS DE LA RELACIÓN ENTRE SISTEMAS DE SALUD
La presente sección se propone hacer una discusión de los fundamentos e implicancias éticas y políticas de las relaciones entre los sistemas de salud moderno y el sistema de salud tradicional andino. Esta discusión debe llevar, racional, lógica y estructuradamente, en el capítulo siguiente, a una propuesta ética y deontológica de la relación entre ambos sistemas de salud.
El enfoque lo hemos iniciado desde la Metafísica y la Ontología , que trata del ser, sus propiedades, principios y causas primeras de las diferentes realidades. A partir del reconocimiento de la existencia de los sistemas de salud, hemos propuesto algunos ejes de la realidad para esta discusión, presentados y analizados en los capítulos anteriores y que componen una especie de conclusiones fácticas; estos ejes son:
- Los sistemas de salud existen: Como pensamiento y práctica social, la tendencia es a persistir en el tiempo, su existencia es sistémica.
- Expresan sociedades humanas: Se asocian a determinados y específicos grupos sociales o pueblos, algunos muy antiguos en la historia humana.
- Su origen es social e histórico: Su contenido y forma, así como su proceso se ha constituido a través del tiempo y está determinado por la dinámica social.
- Son expresión de la cultura: Dan identidad y sentido teleológico a los grupos sociales, están profundamente inscritos en la conciencia colectiva.
- Son funcionales y legítimos a sus sociedades: Su presencia y desarrollo actual se debe a que responde a necesidades simbólicas, materiales, sociales, etc. de los grupos sociales.
- Tienen diferentes concepciones, métodos, agentes y técnicas: Existe heterogeneidad y diferencias entre diferentes culturas que comparten un mismo país.
- Nuestro país es multiétnico: El Perú actual tiene más de sesenta grupos étnicos con particularidades culturales. Nuestro país y sus componentes han optado por integrarse y compartir su futuro.
- El sistema de salud moderno margina al tradicional andino: Por diversas razones, los portadores de la sociedad y el sistema de salud modernos tienen expresiones de marginación hacia las formas tradicionales andinas de salud.
- Las naciones y países progresivamente consolidan su opción por la democracia y la paz: Las dictaduras y la violencia como forma justificable de consolidar un proyecto nacional, son combatidas.
Además, es necesario plantear que entre ambos sistemas de salud existen tres procesos culturales que los relacionan y ofrecen las condiciones para proponer el sentido ético y político de dicha relación. Estos procesos son:
- Sincretismo cultural.
- Ocultamiento y exclusión.
- Resistencia y dominación.
A lo anterior se debe añadir que el gran contexto mundial se define por la globalización, con sus múltiples elementos e impactos.
Las condiciones planteadas otorgan derechos a los actores sociales. Los derechos son el conjunto de reglas sociales obligatorias que rigen la vida de un grupo humano y delimitan la esfera de acción dentro de la cual cada individuo puede ejercer sus facultades sin ser obstaculizado por los demás; los derechos establecen una coordinación objetiva entres los actos de varios sujetos, atribuyendo a cada uno de ellos una pretensión, que los otros están obligados a satisfacer, denominados como deberes.
Los derechos generales que se pueden reconocer en los sistemas de salud son aquellos que le otorgan dignidad a las personas, grupos sociales o a sus expresiones; entendiendo que la dignidad está constituida por las condiciones que le dan identidad y estatus al sujeto como tal. El reconocimiento de estos derechos conlleva a la identificación de deberes entre los sujetos que se relacionan; pero en las condiciones de organización social actual, los deberes también se plantean hacia el Estado, quien ejerce el deber de garantizar los derechos. Estos derechos se pueden estructurar secuencialmente en:
- Derecho a la existencia.
- Derecho a la identidad.
- Derecho al desarrollo.
- Derecho al cambio.
Los sistemas de salud son planteados como expresiones de una dimensión social étnica colectiva; luego, la unidad del sujeto son los grupos sociales que portan determinada cultura sanitaria, lo cual también se expresaría como actitudes individuales coherentes. En estos sistemas podemos identificar tres niveles de existencia, que nos guiarán para la propuesta ética y deontológica:
- Del sistema en si.
- De la función social.
- De la teleología social.
Además, para esta discusión se requiere un posicionamiento del autor, reconociendo la imposibilidad de una neutralidad social, axiológica y gnoseológica. Nosotros nos posesionamos como pertenecientes intelectual y racionalmente al sistema médico moderno y como mayor valor asumimos el del bienestar social que se asocia a la solidaridad. También nos identificamos como pertenecientes históricamente a la cultura surandina, que se expresaría en actitudes básicas del sentir.
Afirmamos que todo conocimiento es válido en la medida de su historicidad, lo que obliga a su contextualización y por ello, los análisis y propuestas que hacemos tienen dicho carácter. En las ciencias naturales el observador perturba el fenómeno observado, en las ciencias sociales es inevitable la participación del observador en el fenómeno mismo y la filosofía es una reflexión sustentada también en la ciencia, que tiene las mismas exigencias y condiciones de un conocimiento racional, objetivo y lógico. Por ello, tenemos como referentes, las experiencias y compromisos con la salud comunitaria de zonas urbano marginales (compuestas principalmente por poblaciones migrantes de los departamentos del sur del país) y altoandinas. Nuestra formación en la Medicina , la Antropología y la Salud Pública aportan perspectivas diferentes pertinentes para la discusión de las relaciones entre sistemas de salud, de diferente origen cultural.
A. PRINCIPIOS ÉTICOS Y POLÍTICOS PARA LA RELACION ENTRE LOS SISTEMAS DE SALUD MODERNO Y EL TRADICIONAL ANDINO
En este capítulo haremos propuestas de tipo ético-políticas para las relaciones entre los sistemas de salud moderno y tradicional andino, las cuales sustentan algunas pautas deontologías. El esquema que seguimos es soportar las propuestas éticas en las evidencias fácticas, en los razonamientos y opciones planteadas en los anteriores capítulos, en base a ellos hacemos el análisis de las deducciones éticas que permiten la existencia, identidad, desarrollo y relaciones de los sistemas de salud. Finalmente, las propuestas deontológicas se derivan de los derechos contenidos en las propuestas éticas.
Estas propuestas están dirigidas a los siguientes niveles de responsabilidad, definidos por el acceso cultural a ellos:
- Profesionales de Salud: por ser los portadores, recreadores y difusores principales de las concepciones modernas sobre salud, así como por tener el contacto más importante con los portadores del sistema tradicional andino de salud. Además, nosotros nos hemos posesionado en este actor y asumimos prioritariamente las responsabilidades que se derivan de estas propuestas.
- Autoridades de Salud: por ser quienes determinan las políticas generales y específicas de salud generando las posiciones de poder y recursos entre ambos sistemas de salud.
- Agentes tradicionales de salud: nuestras propuestas éticas tienen la pretensión de ser categóricas o con tendencia a la universalidad y por ello proponemos que pueden ser asumidas por el sector más activo y que porta de manera sistémica las concepciones tradicionales de salud.
- Comunidad en general: aquí nos dirigimos a quienes usan los servicios de salud y también a todos los grupos sociales y culturales, pues en ellos se producen el complejo de expresiones culturales y no sólo las sanitarias.
B. PRINCIPIOS PARA LAS RELACIONES ENTRE LOS SISTEMAS DE SALUD MODERNO Y TRADICIONAL ANDINO
- Se puede afirmar que existe el espacio surandino, definido históricamente, cuyo componente geográfico está dado por la llamada región gran sur (Arequipa, Puno, Cuzco, Moquegua y Tacna), pero desde el punto de vista social y cultural este ámbito se ampliaría más allá de las actuales fronteras nacionales. En la época prehispánica existió una economía y tecnologías (agraria y social) que permitió su integración, equilibrio y desarrollo. Este espacio se encontraría actualmente afectado por el centralismo y las actividades de un mercado urbano y capitalino que han empobrecido a grandes sectores campesinos y urbano-marginales, constituido este último, principalmente por las migraciones.
- Culturalmente este espacio tiene particularidades que la distinguen de otras regiones del país; pero mantienen los elementos principales de la cultura andina en general.
- En el campo de la salud puede identificarse la existencia de un sistema de salud tradicional, el cual se encuentra vigente, como concepciones y práctica en grandes sectores poblacionales, incluso en las zonas urbanas y rural costeñas. Este sistema está integrado y se caracteriza por un aparato conceptual, basado en el equilibrio entre lo cálido y lo frío, el llamado pensamiento animista y seminal; posee un complejo especializado de agentes tradicionales de salud, cuya función es asumida como un don sagrado y un servicio, además tiene diversas tecnologías de curación, donde destaca el naturismo y los rituales de reintegración social.
- La población de las zonas rural andinas, presentan una amplia identidad con el sistema de salud tradicional, usan los servicios de los ATS o tienen experiencia familiar en el uso de recursos tradicionales. Esta situación aparentemente cambia radicalmente en la zona urbana de Arequipa; pero lo que ocurriría es que esta población reserva más profundamente sus ideas culturales sobre la salud y enfermedad y tiene un actitud mixta hacia los sistemas de salud.
- El sistema de salud tradicional, no sólo está vigente, sino también persistiría, pues está asociado a la cultura surandina, la cual se mantiene como un código de genética cultural, que hace sincretismo en algunos aspectos con la llamada cultura moderna o científica; aunque también hace resistencia. Estos elementos culturales no necesariamente cambian con la educación o instrucción, generalmente son reinterpretados en el modelo nativo.
- El sistema de salud moderno, en general, se ha comportado de manera autosuficiente, etnocéntrica y ha ilegitimizado las expresiones de la medicina tradicional. Lo anterior ha generado que los ATS, eviten el contacto con los servicios de salud, a pesar de su gran importancia en la protección y atención de la salud. En muchas zonas donde se ha extendido la medicina moderna, atrae a la población hacia sus servicios, disminuyendo o desanimando la utilización de los ATS; pero también es cierto que debido a las actuales limitaciones económicas por las que atraviesa la población, ésta recurre a los ATS y a la medicina natural. El acceso de la población a la medicina moderna no implica que haya renunciado a sus criterios culturales tradicionales.
- El personal de salud, en general, reconoce la presencia de la medicina tradicional entre la población e incluso ha sido utilizada por profesionales, tanto en la terapia con plantas como en los rituales. La información que tienen sobre medicina tradicional y antropología médica es escasa. Por razones administrativas del sector, no han tenido muchas oportunidades de relacionarse y trabajar con ATS; pero en general manifiestan auténtico interés en hacerlo y estudiar temas asociados.
- En los distritos y pueblos de los ámbitos elegidos se encontraron 54 ATS en Caylloma, 9 en el ámbito rural costeño, 24 en el urbano marginal y 13 en el urbano. Estos ATS ejercen diversas funciones tradicionales, generalmente mixtas. Los casos que atienden generalmente no son los propiamente médicos, sus intervenciones se dirigen a algunos males relacionados a la cultura tradicional o a casos que aparentemente la medicina científica no resuelve, aunque también hay una movilización de pacientes en sentido contrario, casos que no puede resolver el ATS son derivados a los servicios de salud.
- Los ATS de las zonas rural andinas han tenido mayor capacitación, la que es menor en la zonas urbanas de Arequipa e Islay. Estos ATS manifiestan en general su deseo de continuar ejerciendo esta función pues la población se los demanda; pero además tienen el deseo de recibir información del personal profesional para mejorar sus criterios y trabajo.
En la práctica de la medicina en nuestro medio, debemos reconocer que existe una racionalidad moderna, mezclada, en diferentes grados, con la cultura surandina, especialmente expresada por los migrantes o sus descendientes, algunos hechos relacionados a esto son:
- Ciertos pacientes han acudido antes, después o simultáneamente con la consulta médica, a otros agentes de salud (sorteadores, curanderos, brujos, parteras, etc.), expresando su confianza en ellos y a veces distinguiendo la pertinencia y utilidad de cada sistema de salud.
- Las acciones educativas para la salud, suele tener resultados frustrantes pues a pesar de las explicaciones sencillas, amplias y didácticas de los educadores. Los pacientes no asumen las indicaciones, quedando la sospecha de que son incapaces de comprender las razones de la ciencia, que les gusta vivir con sus problemas o que nos mienten cuando dicen entender nuestras explicaciones.
- Todas las personas portan un fondo cultural sobre su salud y enfermedad. Cuando las personas se acercan a los servicios de salud, contrastan sus explicaciones con las del profesional y las tamizan en sus valores culturales; si no coinciden, probablemente, la intervención profesional será obviada o reinterpretada para utilizarla; así, habría algunos elementos en conflicto, otros estables y otros que se modifican. En una reciente investigación antropológica encontramos que los elementos más conflictivos son a nivel de las concepciones sobre el origen y el sentido de las enfermedades. En la cultura surandina no existe el concepto de infección, luego no “entienden” cómo podrían enfermarse por algo que no existe. Aspectos que han asimilado, pero de manera sincrética es el tratamiento farmacológico (no así el quirúrgico) donde prefieren los inyectables, “los sueros” o ciertos fármacos, por las sensaciones que les producen, por su color o por otras razones que no necesariamente son las del médico.
- Muchas respuestas negativas frente a los anticonceptivos, a seguir ciertos tratamientos, controles y hábitos sanitarios; se explicarían porque no son compatibles con el núcleo cultural de estas personas, ante cuyas expresiones suele responderse con hostilidad o indiferencia, provocando que estas personas se resistan a acudir a los servicios de salud u oculten sus más profundas convicciones. Esta cultura tradicional, incluso es portada por muchos profesionales de salud, quienes, a pesar de su formación académica y científica, no han modificado su base cultural y han separado sus convicciones culturales, de su práctica profesional.
Existen prácticas que aparentemente son tradicionales, como las de algunos hierberos, shamanes, adivinos, curanderos y otros, que se publicitan en medios de comunicación, tomando nombres sugerentes de falsas capacidades y que lucran de las necesidades de las personas de cultura tradicional y de la exclusión de la medicina académica hacia estas personas.
PROPUESTAS ÉTICAS Y DEONTOLÓGICAS
PRIMERA: Están referidas a la existencia de los sistemas de salud como tales.
Consideraciones:
- Los sistemas de salud existen.
- Expresan sociedades humanas.
- Su origen es social e histórico.
- Son expresión de la cultura.
- Son funcionales y legítimos* a sus sociedades.
Propuesta ética:
1. Reconocimiento del otro
Vivimos en un mundo con gran diversidad cultural, que se expresa también en el campo de la salud, que porta concepciones, prácticas y valores con diferentes grados de variedad y semejanzas. No podemos desconocer esta realidad y tenemos que elegir alguna actitud frente a ella. La primera actitud es reconocer que existen otros sistemas de salud.
Este reconocimiento implica primero una profunda y real identidad con la propia cultura y sus valores, que permitirá tomar conciencia de nuestras raíces y un sentido histórico, pues todas las culturas existen en función de la vigencia de alguna sociedad humana, y así como nuestra propia sociedad reclamaría su derecho a existir, debemos reconocer que existen otras culturas, lo que nos lleva a un reconocimiento más amplio.
En un segundo momento consiste en tener un distanciamiento con la propia cultura, o “dar un paso atrás” para ver nuestras tradiciones desde afuera y desde las concepciones de los otros. Finalmente estaría la actitud de elegir el sentido que queremos darle a nuestra cultura para que se desarrolle hacia el bienestar colectivo, lo cual podría implicar asumir algunos cambios en la cultura. El momento del paso atrás en las propias concepciones y convicciones culturales puede parecer inconsistente o débil socialmente; pero es condición para el diálogo que exige actuar sin prejuzgar, sin las preconcepciones y convencionalismos de nuestra propia cultura.
Existen identidades proyectivas que intentan organizar nuevas relaciones entre los actores sociales, nuevas relaciones de poder e incluso nuevas propuestas de globalidad. Un ejemplo de estos movimientos son los feministas que surgieron desde la autopercepción de su situación postergada, para ahora proyectarse como movimientos genéricos que proponen formas generales de vida más humanas, que luchan porque las diferencias de género no se transformen en inequidades. Movimientos genéricos que proponen políticas de carácter personal, donde lo privado y lo público borran sus diferencias. También existen movimientos nacionalistas que caminan hacia la construcción de instituciones políticas y nuevas formas de soberanía. Movimientos étnicos que habiendo nacido desde la resistencia a la opresión, convocan más tarde a otras identidades también dominadas. Medio ambientalistas que se engarzan en luchas ecológicas más amplias y plantean la integración de la humanidad con la naturaleza. Movimientos religiosos que buscan la realización individual en el absoluto, pero también intentan ver al otro y comprender sus aspiraciones. Nuevos movimientos obreros que hacen propuestas organizativas y políticas más autónomas.
Los nuevos movimientos sociales buscan construir sujetos que puedan integrar en su vida, su yo con todo su recuerdo cultural, pero también puedan ver al otro, construir un nosotros y luchar contra la opresión o la injusticia colectiva. Plantean integrar lo subjetivo con lo racional, unir la cultura y la ciencia para la vida. Oponen la cultura dominante de la realidad virtual con su propio recuerdo y experiencias, definen y defienden su espacio contra la lógica de la ausencia de espacio que caracteriza esta época y usan la información tecnológica para la comunicación horizontal mientras se niegan a desarrollar una nueva idolatría alrededor de la tecnología.
Cuanto más de conoce de las otras culturas, mejor se conoce los límites de la propia. Es así como se ha observado en la religión cuando se ejerce más de una, según el sentido que le damos a cada una o a la coyuntura social. Es posible que el futuro de las culturas sea cierto grado de mezcla universal de las culturas, que empezó en el descubrimiento y valoración de las otras y de las diferentes.
2. Tolerancia al diferente
Kant afirma que la buena voluntad hace que las cosas sean buenas, siendo la base subjetiva de determinación de los fines, incluso de los fines objetivos, dados por la razón. Luego, podemos reconocer que cada cultura tiene alguna racionalidad que explica sus concepciones y prácticas, dándole un sentido dirigido a las necesidades de existencia de cada sociedad. Las cosas buenas exigen un esfuerzo, opción o voluntad, de esta manera implican deberes. Las decisiones tienen un sustento en algún valor que se estima, como por ejemplo: el bienestar colectivo, lo cual define la cualidad ética de la conducta y no el fin que persigue. Además se requiere de una fuerza que presente como necesario el deber y esta fuerza sería la ley práctica o principios objetivos, el cual se tiene que obedecer por uno mismo, que Kant llamó imperativo categórico.
El imperativo categórico de “Actúa sólo según una máxima tal que puedas querer al mismo tiempo que ella se transforme en una ley universal” es pertinente para plantear un fundamento general a las relaciones entre diferentes culturas. La historia nos muestra que las posiciones de dominación entre diferentes sociedades se han mudado y hasta alternado, por ello cada sociedad puede desear para su propia cultura el respeto de las demás. Igualmente el tercer imperativo categórico que dice “Actúa en forma tal que siempre trates a la humanidad, tanto en tu persona como en la de cualquier otro, nunca como medio, sino siempre al mismo tiempo como un fin” es pertinente para las actitudes éticas en el campo de la salud, pues, como hemos revisado antes, las estrategias de los programas de salud, utilizaban a los agentes tradicionales de salud, para aumentar sus coberturas; sin reconocer que portaban una cultura y una identidad social que tenía otros sentidos a las acciones de salud y a la producción de la enfermedad.
Las propuestas de Kant son coherentes con el principio de libertad que hemos reclamado para las posiciones éticas en la cultura, pues se basan en la voluntad real de los seres humanos. Actualmente hay crecientes consensos e interés por parte de organismos internacionales como la UNESCO y sectores políticos de algunos países como los europeos, de apertura a todas las culturas del mundo, aunque irónicamente suelen ser los grupos inmigrantes y minoritarios, quienes a veces desalientan estas actitudes positivas, con su conducta intolerante, ventajista y excluyente.
Los sistemas de salud tienen la finalidad del bienestar humano y éste tiene connotaciones subjetivas y objetivas y hacia este bienestar se dirige la voluntad de las sociedades que sostienen los sistemas de salud. Los fines objetivos o absolutos en salud se pueden reconocer a la vida, la salud, la reproducción y otros que podrían ser identificados con los niveles básicos de necesidades de Maslow. Los fines objetivos son fines en si mismos, comprendidos por la razón como por la experiencia histórica de las sociedades. Los medios, como en este caso aparece la tolerancia intercultural adquiere correlación con dichos fines.
3. Respeto al otro
Del reconocimiento del otro y la tolerancia al otro, que son en si actitudes y opciones, se deduce una tercera actitud moral mucho más activa, se refiere a tener respeto hacia las expresiones de otras culturas. Este respeto se funda en reconocer en el otro su ser humano, su valor social, su historia y esto es lo que se respeta. Este concepto lo hemos tomado de la filosofía oriental donde el respeto significa estimar o reconocer algún valor en todo, incluso en las cosas; además implica veneración pues se reconoce una identidad en el otro a la cual se respeta. El que respeta a otros, también será respetado. Este mismo concepto ha sido altamente revalorado en la administración moderna, donde se afirma que el reconocimiento y el respeto entre las personas que trabajan juntas o entre directivos y empleados, es la base para un ambiente productivo.
Respetar se asocia también al amor; pero en el sentido del ágape, donde se ama por el simple hecho de que el otro es un ser. Se ama a todos, incluso a quienes no lo aman y a los mismos enemigos porque en todos se encuentra Dios y a él es a quien se ama y se espera, que en los corazones más negativos, resurja ese Dios y también puedan dar amor.
Actualmente el tema de las guerras étnicas, racismo y conflictos entre naciones de diferentes culturas y religiones; han cobrado prioridad y atención. Al parecer algo muy profundo que aún divide a los seres humanos, son sus rasgos culturales, especialmente la religión. El respeto nos lleva a tomar una actitud de consideración y hasta veneración hacia otros, cuando se percibe al diferente como enemigo o amenaza, se producen las acciones de intolerancia étnica, de las cuales tenemos muchos en los conflictos bélicos actuales en el mundo.
Este principio propone que cuando reconozcamos en alguna circunstancia, que su origen procede de la cultura, la primera actitud deba ser el respeto. No existe una cultura mejor o superior a otra. Nosotros mismos exigiremos el respeto a la nuestra, como eje de nuestra identidad, sentido de pertenencia y futuro.
Propuesta Deontológica
- Deber de permitir sus expresiones: Que expresa su reconocimiento, la tolerancia y el respeto a las otras culturas. No tratarlas como atrasadas, ignorantes, negativas; pero no implica que también nosotros no expresemos nuestras propias concepciones y su sentido.
- Deber de conocer su cosmovisión: Ante el reconocimiento de la existencia de otras culturas, el deber es acercarnos a ellas, incluso dando un paso atrás en nuestras preconcepciones y conocer sus explicaciones, su sentido y no sólo tener una actitud de curiosidad a lo diferente.
- Deber de proteger su existencia: Esto es tarea sobre todo del Estado, quien posee los medios para establecer políticas que eviten la agresión, extinción o cambio no libres y autónomos de cada cultura.
SEGUNDA: Están referidas a las relaciones entre los sistemas de salud.
Consideraciones:
- Los grupos sociales tienen diferentes concepciones, métodos, agentes y técnicas sobre salud.
- Nuestros países son multiétnicos.
Propuesta ética:
1. Encuentro cultural
La historia de la humanidad está sembrada de conquistas de unos pueblos sobre otros, de dominación económica, política, militar y cultural, de control sutil e incluso de etnocidios. Por diversas razones las culturas diferentes tienden a mostrase hostiles, que podría ser explicado con los conceptos de T. Hobbes, que entiende al ser humano como malo y egoísta por naturaleza, “La felicidad es un continuo progreso de los deseos, de un objeto a otro, ya que la consecución del primero no es otra cosa sino un camino para realizar el ulterior...las acciones voluntarias e inclinaciones de todos los hombres tienden no solamente a procurar, sino también a asegurar una vida feliz; difieren tan sólo en el modo como parcialmente surgen de la diversidad de las pasiones en hombres diversos; en parte, también de la diferencia de costumbres o de la opinión que cada uno tiene de las causas que producen el efecto deseado ”.
Por otro lado, existen nuevas y fuertes movimientos éticos y sociales en el mundo que proponen la posibilidad y necesidad de un encuentro entre sociedades diferentes; pero que no niega las individualidades. E. Granda nos dice que “la unidad en la diversidad es posible alcanzar en la medida en que se parta desde la interpretación o comprensión de lo diverso, lo subjetivo, lo cultural y se establezcan a través de acción ética y política acuerdos, pactos, contratos siempre revisables”.
En encuentro cultural no se daría sobre la base de la posibilidad de un consenso racional, sistemático y estructurado, sino es aún más complejo, pues desde el sistema de salud moderno, su fundamento es la razón y en el otro sistema es “otra racionalidad”, considera como mágica o supersticiosa por la primera. En encuentro que proponemos se basa en reconocer un sentido teleológico común a cualquier sistema de salud y en base a principios éticos más básicos como la búsqueda de la felicidad.
E. Granda propone nuevos sustentos para la acción en salud, ante el declive de los anteriores basados en la enfermedad, rol preponderante del Estado y biologismo positivista:
- Presupuesto filosófico–teórico de la salud y la vida, sin descuidar la prevención de la enfermedad.
- Un método que integra diversas metáforas, y hace variadas hermenéuticas (incluida la científica positivista), pero con un importante peso de las metáforas del “poder de la vida”.
- Un accionar que integra diversos poderes y actores: el poder del individuo, de los públicos o movimientos sociales y poderes locales que promueven la salud, controlan socialmente el cumplimiento de los deberes encomendados al Estado, luchan por su democratización y entran en acuerdos–desacuerdos con los poderes supra e infranacionales.
A. Giddens se pregunta “¿En qué condiciones pueden vivir juntos los miembros de diferentes grupos étnicos o comunidades culturales, y en qué circunstancias es probable que las relaciones entre ellos se transformen en violencia? Este autor reconoce que no existe ninguna sociedad donde la igualdad entre los diversos grupos étnico sea completa y que estas desigualdades constituyen fuentes de tensión y hostilidad que incluso pueden llevar al desmoronamiento civil. Los grupos étnicos diferentes no pueden vivir aisladamente, sin tener que experimentar los choques de valores, el mundo se hace cada vez más cosmopolita. Propone tres condiciones que nosotros asumimos como viables y correctas:
- La democracia dialogante.
- La oposición a los fundamentalismos.
- Detención de la comunicación emocional degenerada.
Si no hay encuentro y comunicación entre culturas, sólo queda la opción de la coacción y la violencia.
2. Libertad social y cultural
La forma y contenido de los valores así como de la cultura, deben expresar la libertad de los miembros de un grupo social y también de cada grupo social, dentro de un país. Sobre la libertad se dice que es un concepto poco preciso y subjetivo como la virtud, la belleza, pues la única posibilidad de reconocer la libertad, es la seguridad completamente subjetiva y personal de su existencia. Esto se disolvería en nada, si lo quisiéramos analizar con instrumentos científicos u objetivos.<!--[if !supportFootnotes]-->[14]<!--[endif]-->
Pero, asumiendo esta subjetividad en el concepto, la libertad implicaría el poder escoger y decidir, así como el autodeterminarse. La noción de libertad incluye la de responsabilidad para consigo mismo y para la comunidad. Para J-J. Rousseau, la libertad moral sólo puede darse en el estado de sociedad, dentro de la organización social a la que llegan los hombres para evitar el permanente estado de confrontación de todos contra todos, donde al formar la sociedad política para el reconocimiento y la defensa de sus derechos, los hombres “dándose cada cual a todos, no se dan a nadie en particular, y como no hay socio alguno sobre quien no se adquiera el mismo derecho que uno le cede sobre si, se gana en este cambio el equivalente de todo lo que uno pierde, y una fuerza mayor para conservar lo que uno tiene”.<!--[if !supportFootnotes]-->[15]<!--[endif]--> Este principio se incorporó en la declaración de los derechos del Hombre y del Ciudadano (Francia 1789) que establece “la libertad consiste en poder hacer todo lo que no dañe a otros, de modo que el ejercicio del derecho natural de cada hombre no tiene más límites que aquellos que aseguren a los demás miembros de la sociedad el goce de los mismos derechos. En consecuencia la libertad abarcaría en fuero interno de las ideas, la cultura y los valores, que deben ser garantizados por el sistema político y social de un país. Habría muchas situaciones que privan de esta libertad como la pobreza, la exclusión social que se refleja en el nivel de información, en el acceso a otros bienes universales. El concepto de libertad implica asumir a las personas como iguales, en consecuencia, la libertad de una persona, entendida como un despliegue vital sin restricciones o con las necesarias para garantizar la libertad de los demás, termina allí donde viola el principio de igualdad, puesto que la libertad entre desiguales conduce a la injusticia. La libertad se da en el contexto de las relaciones sociales, dentro de una sociedad y de un grupo social dentro de otros, la libertad es una experiencia dentro de una colectividad, porque el ser humano aislado no existe, luego la libertad es en el caso que estudiamos una posibilidad de alcanzar, con base a decisiones libres para alcanzar los propios fines, dentro de la sociedad y sin afectar la libertad de los demás. La pertenencia y desarrollo de una cultura es expresión de los derechos humanos, por ello, las concepciones tradicionales sobre salud, tienen esta condición y no pueden ser coactadas o marginadas, menos aún por quienes portan otros enfoques sanitarios como la medicina moderna. Cuando las personas asumen sus propias costumbres, asumen también sus implicancias sociales para el grupo que las porta, por ello es legítimo reclamar a todos los sistemas de salud, la eficacia para dar bienestar a sus miembros, pues este sería un parámetro para la libertad y sus límites en la salud.Propuesta Deontológica:
- Deber de buscar y desarrollar espacios de comunicación intercultural: Los profesionales o agentes asistenciales y culturales de los sistemas de salud deben tener y proporcionar espacios de comunicación auténticos entre ambos sistemas, para que mutuamente conozcan los fundamentos y beneficios de dichos sistemas.
- Deber de reconocer los límites de la propia cultura: Ningún sistema de salud es absolutamente eficaz para resolver los problemas de salud o dar bienestar social, además el ser humano es dinámico y complejo y sus múltiples realidades suelen requerir apertura a otros enfoques.
- Deber de aceptar la libertad de otras culturas: La población debe poder expresar y ejercer sus concepciones culturales en salud, que pueden ser muy diferentes a las propias, sin restricciones cuando no afectan los derechos de las otras, en condiciones de democracia y justicia.
TERCERA: Están referidas a las condiciones políticas de las relaciones entre los sistemas de salud.
Consideraciones:
- El sistema de salud moderno margina al tradicional andino:
- Las naciones y países optan crecientemente por la democracia y la paz.
Propuesta Ético-Política:
1. Inclusión Social
Cada vez más existen más movimientos mundiales y locales por la inclusión económica, social y cultural; por asumir que el mundo es de todos, incluyendo a las generaciones futuras, siendo éste el valor básico para el desarrollo sustentable. Por ello los sectores que de alguna forma se sienten excluidos reclaman un espacio real para ser parte de la vida y de su construcción; estos sectores no siempre son minoritarios como los homosexuales, sino masivos, como los indígenas en muchos países.
Desde hace aproximadamente dos décadas en nuestro continente existen en forma sostenida, movimientos de indígenas que buscan ser reconocidos como ciudadanos en su país; estos movimientos se incentivaron con la celebración de los 500 años de la llegada de los españoles, la posterior conquista y coloniaje de los pueblos nativos. Estos movimientos son muy activos e influyentes en Ecuador, Bolivia, Brasil; pero donde tienen un signo mesiánico y de gran contenido es en México cuando el Ejército Zapatista de Liberación Nacional (EZLN), enrostra a su país oficial, al borde de ingresar al primer mundo con el Tratado de Libre Comercio (TLC), que millones de indígenas no son ciudadanos, que han sido postergados y olvidados. Su aspiración es a ser escuchados, no quieren tomar el poder, sino a existir.
En este momento hablan y gritan con mas fuerza las “tribus" excluidas que intentan transformarse en sujetos sociales, públicos organizados o movimientos sociales. Estos grupos en un comienzo oponen y resisten la agresiva exclusión por parte de los grupos o el Estado dominante y excluyente; más tarde construyen su identidad al margen de esa red excluyente y, por último, muchas de ellas proponen y convocan a buscar salidas más solidarias. Siempre parten de sentires diversos, hablan lenguajes distintos y, se mueven con racionalidades diferentes, pero todos esos sentires, lenguajes, racionalidades y acciones surgen de su experiencia inmediata vulnerada, de su mundo comunal amenazado, de su vida diaria conflictuada, de sus identidades desgarradas.
2. Justicia Social
La justicia tiene varias definiciones según el área donde se trate, en general se ha definido como virtud que inclina a obrar y juzgar teniendo por guía la verdad y dando a cada uno lo que le pertenece. Según la Enciclopedia de la Política, en el sentido político, justicia es lo que, con referencia a un todo, corresponde a cada quien en derechos y deberes frente al Estado y la sociedad. En sentido administrativo, es el tribunal que oye y juzga a las partes de un litigio; desde el punto de vista judicial, es la decisión de los jueces en cada caso de controversia en torno a un derecho, desde la perspectiva ética son las virtudes que hacen un hombre bueno, en el campo económico es la equidad en la distribución de los bienes y servicios que genera la vida colectiva, en teología es la atribución divina de castigar o premiar a los mortales por sus actos.
En los filósofos antiguos, la justicia era lo que no interfería con el orden al cual algo pertenecía, que cada cosa ocupe el lugar que le correspondía en el universo, que en el caso de los seres humanos se asumía como un orden social aceptado. También se establecía con los filósofos socráticos como una virtud fundamental para la estabilidad social y político. Aristóteles diferenció la justicia distributiva (repartición de honores, fortuna y todos los demás bienes entre los integrantes de la sociedad, presuponía una relación entre el individuo y la sociedad política) y justicia conmutativa como la que regula las relaciones voluntarias o involuntarias entre las personas. La justicia también es la ciencia de lo justo, su instrumento es la ley, aunque lo legal no siempre coincide con lo justo, pues suele ocurrir que la ley es dictada y sirve a intereses particulares.
Estas ideas adquieren expresión concreta en el Derecho positivo, primero a través de las constituciones que reconocen el valor de la justicia como fundamental del ordenamiento jurídico, junto a la libertad, la igualdad y el pluralismo político. Se señala este orden ya que los tres últimos valores indicados son expresiones manifiestas de la justicia.
Sin embargo, no es posible el disfrute de tales valores sin la provisión de los medios necesarios para el pleno desarrollo de la personalidad individual, familiar y social. A tal fin, suelen las constituciones reconocer de forma ordinaria la propiedad y con ella otros derechos reales limitados, siempre que respondan a una función social, entendida como feliz combinación de los intereses individuales y colectivos, de forma que en un justo equilibrio, pueda generarse una progresiva evolución de la calidad de vida, traducible en un derecho al trabajo, a una vivienda digna, al disfrute del medio ambiente, a la cultura y la educación entre otros.
3. Democracia dialogante
La idea que promueven quienes ostentan el poder en Estados dictatoriales es que la democracia es principalmente un mecanismo electoral, que elige a una mayoría, para ella gobierne con la legitimidad de esta democracia formal e incluso, en el mejor de los casos, con dictadura de la mayoría de la cual nos hablaba Nolberto Bobbio, así como Alexis de Tocqueville.
La propuesta sobre democracia es más antigua, pues lo asumimos como un sistema op2cional cuando es muy difícil el gobierno de los más mejores o de los sabios (aristocracia) que proponían ya Sócrates y Aristóteles. Un desafío para las actuales democracias es cómo concertar con las minorías, cómo integrar un país con diferentes nacionalidades o identidades étnicas, políticas y sociales, donde incluso algunos sectores sociales están excluidos y son muy pobres. En este contexto recuperamos el concepto de los Derechos Humanos.
Los Derechos Humanos serían actualmente un poderoso paradigma social, como un vehículo de transformación social. Incluso el Cosmopolitismo Social sería una señal al servicio de la emancipación social. Este concepto es el paradigma de la igualdad, que debe tomar en cuenta las variadas esferas de poder y al mismo tiempo, las múltiples formas de exclusión. Es importante las alianzas entre los diferentes grupos oprimidos sin favorecer a ningún grupo en especial. La capacidad de los nuevos liderazgos, no caer en el silencio y hacer uso del derecho a la rebeldía como lo vienen haciendo el Movimiento Sin Tierra en Brasil y los Zapatistas en México.
La democracia que considera a las minorías es la llamada también democracia dialogante, que es expresión de la necesidad de diálogo no sólo entre grupos sociales o políticos diferentes, sino de una actitud más amplia, como es el diálogo entre varones y mujeres, entre adultos y jóvenes, entre gobernantes y gobernados, entre gerentes y empleados. Este diálogo busca crear comprensión y simpatía mutua que pueden constituir niveles de fusión de visiones. Comprender al otro, ponerse en el lugar del otro, permite además comprenderse a sí mismo, que redunda en la mejor comprensión del diferente.
El diálogo tienen poder como sustitutivo de la violencia, “.. la democracia dialogante es probablemente esencial para el cosmopolitismo civil en un mundo de diversidad cultural rutinaria”. Pero este diálogo debe tener la condición de respeto del otro, de reconocer la posibilidad de verdad en éste, así como la identificación de comunidad en la utopía del bienestar social. El diálogo no necesariamente buscaría llegar a la idea correcta, a la verdad o al consenso, sino que el resultado de éste, expresa o refleja la discusión. La democracia no se referiría q que todos participen, sino a la trasparencia de las opiniones sobre los asuntos colectivos. Esta democracia deliberativa no sólo sería pertinente para el nivel de la macropolítica, sino también de la vida cotidiana. “La democracia dialogante supone sólo que el diálogo en un espacio público ofrece un medio de vivir junto al otro en una relación de tolerancia mutua, sea ese otro un individuo o una comunidad mundial de creyentes religiosos.”
Propuesta Deontológica:
- Deber de eliminar las expresiones de exclusión social: Este es el deber principalmente del Estado, en sus diferentes poderes. Tiene que haber apertura para la identificación y discusión de los problemas de exclusión social.
- Deber de hacer justicia con los excluidos: La justicia tiene que ser activa y diferenciada con los más pobres y excluidos por son ellos quienes tienen más limitaciones para acceder a sus derechos.
- Deber de construir actores sociales populares: En los últimos tiempo hay ausencia de actores auténticos de los excluidos, de los pobres, de las minorías. La democracia para no ser formal, requiere que haya organización y visiones propias.
- Deber de construir la democracia cotidiana: Además de ser deberes principalmente del Estado y los niveles políticos, la ciudadanía y democracia es una práctica que debe construirse y expresarse en la vida cotidiana de todas las instituciones e incluso en la familia.
CUARTA: Están referidas al sentido teleológico de los sistemas de salud.
Consideraciones:
- La vida es un derecho.
- La salud es un derecho.
- La salud es un deber.
Propuesta Ética:
1. Bienestar Social:
Desde sus orígenes en la historia, la medicina de todas las sociedades humanas siempre se ha identificado con el bienestar de la gente y a los sanadores como personajes buenos que ejercían saberes y prácticas para el bien humano. En el juramento de Hipócrates se encuentra su compromiso con aquello que “redunde en beneficio de los enfermos y trataré de prevenirles contra todo lo que pueda hacerles dañino o perjudicial... en cualquier casa que entre no me guiará otro propósito que el bien de los enfermos...” Observamos que la función del sanador no sólo es el bienestar del enfermo, sino también el no hacer daño.
Los principios éticos de la medicina científica, como cualquier otra no se basan en el egoísmo. Está dada para la gente con solidaridad hacia el sufrimiento y necesidad humana. El anterior concepto es tan profundo en la tradición ética médica que incluso se exige al médico el priorizar el paciente sobre sus personales necesidades o comodidad.
La solidaridad se sustenta en el principio de amor a los demás por el simple hecho de ser humanos, de estar vivos o de padecer una enfermedad. Es la alegría de vivir y también de vivir en salud compartida. Este es un principio de amor también definido como ágape que “es una buena voluntad comprensiva, creativa y redentora hacia todos los hombres; nos permite amar a cada hombre porque Dios lo ama. Es el amor de Dios operando en el corazón humano. Este amor es espontáneo, no está motivado por ninguna cualidad atractiva en el objeto... Busca la satisfacción personal del otro”.
En el bienestar colectivo se encuentra satisfacción y la realización individual, y es condición de ella, como fuente del bienestar individual, el del colectivo, del grupo social relativo; pero necesariamente en el sentido de dirigirse a lo universal.
En el campo de la salud, un espacio de encuentro entre todos los ciudadanos, grupos sociales y culturales, sería la visión de alcanzar mayores niveles y calidad de vida y salud para todos. Esta visión creemos que se expresa en la búsqueda de la equidad, eficiencia y calidad en la atención de la salud, para lo cual todos podríamos encontrar nuestro sentido para la acción. Esto es también recogido por el destacado salubrista E. Granda cuando dice: “Parece que no tenemos otro remedio que considerar primero la vida como punto de partida para nuestra reflexión.”
En el campo de la salud y durante la década de los 80s, y como corolario del movimiento mundial de Atención Primaria de la Salud , se popularizó que la salud era el completo bienestar físico, mental y social y no sólo la ausencia de enfermedad. Esta definición derivó en el famoso lema de la Organización Mundial de la Salud “Salud para todos en el año 2000” (aprobado en 1978), de alguna forma expresó este paradigma del bienestar colectivo de manera universal e integral. En las definiciones actuales, el concepto de salud no tiene contenido porque sería algo dinámico y resultados de la acción social.
La reestructuración del Estado ha abandonado las políticas sociales como su deber, luego, ¿Dónde queda la acción estatal en el ámbito del bienestar social y la salud? Para el Globalismo, el Estado debe retirarse del bienestar social porque pertenece al ámbito de lo privado: la familia, la comunidad y las organizaciones de la sociedad civil. El Estado solo debe hacerse cargo de lo público, ahora interpretado como lo que tiene externalidades y brindar servicios únicamente para los comprobadamente indigentes.
El neoliberalismo propone remercantilizar los servicios de salud y fundamenta sus razones, como indica Cristina Laurell, en la “escasez de los recursos públicos, en la inequidad e ineficacia del sector público... y en el ataque a los grupos organizados de la sociedad, en especial a los sindicatos o a las corporaciones, con el argumento de que ejercen una presión ilegítima sobre los gobiernos para apropiarse de una parte desproporcionada de los fondos públicos y generar así la inequidad”.
2. Búsqueda de la felicidad
Para necesidad de hacer posible el bienestar de social, tenemos que fundamentarlo en la búsqueda de la felicidad. El sentido de la felicidad para la vida proviene de Aristóteles quien sostiene que todos los seres humanos buscan la felicidad y ella es “una actividad del alma en concordancia con la virtud perfecta”. Cuando tratamos de averiguar cuál es el sentido de la vida moral es indudable que lo que debemos precisar primero en el sentido de la virtud. Aristóteles afirma que la felicidad es siempre una forma del placer siempre que nos en entienda por placer la búsqueda de todas las satisfacciones aparentes. El placer verdadero reside en la realización de la esencia propia, el perfecto funcionamiento de aquello que nos distingue de los otros seres, es decir, el pacer para los seres humanos es el ejercicio de la razón; así la virtud siempre será de orden racional.
El bien quizá podría ser percibido por una persona individual y aislada; pero el ser humano no vive ni se ha hecho aisladamente de los demás seres. La virtud luego se realiza en un determinado espacio social, la felicidad individual no es plena si no se realiza en el bienestar de todos los seres humanos. Este concepto del carácter social humano también es coherente con el concepto cristiano de que el ser humano fue creado como una expresión del amor y para dar amor, en ayudar al prójimo y reconocer como prójimo al más desvalido. Esta idea de realización de la felicidad en el amor a los demás está bastante desarrollada por las filosofías orientales.
El concepto que la búsqueda de la felicidad es lo que impele al ser humano proviene de Aristóteles, también se puede reconocer que es un valor universal y distintivo de la modernidad. “La virtuosa actividad del alma de Aristóteles unía la felicidad a los atractivos de la tradición sedimentaria; la felicidad como un medio y objetivo de emancipación es una concepción muy posterior, que surge invocada por la modernidad y, sin embargo, se ve reprimida precisamente por las fuerzas del desarrollo que las instituciones modernas han liberado en el mundo”. Luego, es legítimo sostener el derecho a buscar la felicidad individual y colectiva, como parte del sentido de la vida, que no se reduce al éxito pragmatista o a las metas concretas del mundo consumista del neoliberalismo.
La felicidad tiene un parámetro principalmente interno, además del externo, el cual se construye de valores y experiencias satisfactorias, que el mundo puede proporcionar con la democracia, la justicia, la libertad. La felicidad no es una situación amenazadora para los demás si es universal y no es refractaria a la solidaridad social.
Propuesta Deontológica:
- Deber del Estado de garantizar la vida y la salud como un derecho de todos: El desarrollo se ha identificado con la calidad de vida y ésta tiene como un indicador a las oportunidades para una vida más larga y sana, incluso éste sería exigible a sociedades de mercado.
- Deber de defender la felicidad como ideal: Es necesario recuperar esta utopía que significa el florecimiento de las capacidades humanas para una realización de todas nuestras potencialidades; significa superar el pragmatismo consumista de la sociedad neoliberal que pretender organizar la vida de las generaciones actuales.
ESQUEMA RESUMEN DE LA PROPUESTA
ETICO – POLÍTICA Y DEONTOLÓGICO
NIVEL | ETICA Y POLÍTICA | DEONTOLOGIA |
1. Existencia de los Sistemas de Salud | - Reconocimiento del otro. - Tolerancia al diferente. - Respeto al otro. | - Deber de permitir sus expresiones. - Deber de conocer su cosmovisión. - Deber de proteger su existencia. |
2. Relaciones de los Sistemas de Salud | - Encuentro cultural. - Libertad social y cultural. | - Deber de buscar y desarrollar espacios de comunicación intercultural. - Deber de reconocer los límites de la propia cultura. - Deber de aceptar la libertad de otras culturas. |
3. Contexto político del los Sistemas de Salud | - Inclusión social. - Justicia social. - Democracia dialogante. | - Deber de eliminar las expresiones de exclusión social. - Deber de hacer justicia con los excluidos. - Deber de construir actores sociales populares. - Deber de construir la democracia cotidiana. |
4. Teleología de los Sistemas de Salud | - Bienestar social. - Búsqueda de felicidad. | - Deber del Estado de garantizar la vida y la salud. - Deber de defender la felicidad como ideal. |
1. En el artículo 44 de la Constitución Política del Perú, se establecen como deberes primordiales del Estado la defensa de la soberanía nacional, la garantía de la plena vigencia de los Derechos Humanos, la protección de la ciudadanía respecto a las amenazas que hagan peligrar su seguridad y la promoción del bienestar general se fundamenta en la justicia y el desarrollo integral y equilibrado de la nación en su conjunto.
2. Vela Quico, Alejandro: Situación Actual de la Medicina Tradicional Andina en Arequipa 1999. Tesis de licenciado en Antropología. UNSA 2000.
3. vela A.: estabilidad, modificación y conflicto de procesos culturales en la atención médica en la población del P. J. Miguel Grau, Arequipa, 1999.
* Otra acepción de legitimidad se refiere a la eficacia, la cual es relativa a los parámetros culturales con los cuales se define la enfermedad y su resolución. (Ver Pág, 8).
4. ONU, Informe del representante personal del Sec. Gral. para el Año de las Naciones Unidas del diálogo entre Civilizaciones, 1999.
5. ARRIETA De Guzmán, T.: Ética y Utopía en el Mundo Occidental. Ediunsa, 1ra edición. Arequipa 1996.
6. Ibid (imperativo categórico es la fórmula de la determinación de la voluntad por principios objetivos dictados por la razón).
7. Abraham Maslow elaboró una teoría de la motivación (1943) con base en el concepto de jerarquía de necesidades que influye en el comportamiento humano, según ésta, el hombre es una criatura cuyas necesidades crecen durante su vida, a medida que satisface las básicas, surgen otras más elevadas. Estas necesidades son: a) Fisiológicas, b) Seguridad, c) Sociales, d) De estima, e) Autorrealización. Las necesidades insatisfechas influyen en el comportamiento y lo encaminan hacia su logro. La necesidades fisiológicas son innatas. (CHIABENATO, Idalberto: Administración de Recursos Humanos, 2da edición. Colombia 1994).
8. Conceptos vertidos por Shao, predicadora del Tao, Arequipa 2000-12-23
9. A la cual habría que sumar el “control del espíritu” que denuncia I. Ramonet (Le Monde).
10. HOBBES, Thomas: Leviatán (I) Ediciones SARPE, España 1984.
11. Granda, E.: (documento citado)
12. Ibid
13. GIDDENS, Anthony (ver bibliografía)
14. Martín Kade, comunicación personal.
15. Enciclopedia de la Política (ver bibliografía)
16. Para algunos fue el descubrimiento de América, para otros lo interpretan como un "choque cultural" y las posiciones oficiales hablaron de "encuentro cultural".
17. "México no permitas que vuelva a amanecer sin que esa bandera tenga un lugar para nosotros, quienes tenemos el color de la tierra" (Palabras del subcomandante Marcos al ingresar a la capital, en un trailer descubierto con la bandera mexicana en la parrilla, marzo 2001).
18. E. Granda, ver bibliografía.
19. BORJA, Rodrigo: Enciclopedia de la Política , Fondo de Cultura Económica, México 1997
20. Actualmente se define la justicia conmutativa, como trasunta del principio de reciprocidad, que exige dar en contraprestación otro tanto de aquello que se ha recibido como prestación de forma proporcional, y la justicia distributiva, concepto más amplio, que hace referencia a la solidaridad con los más débiles de la sociedad, a cuyo fin se procurará una cierta redistribución de cargas y ventajas de acuerdo a sus necesidades con el objeto de paliar y suprimir las desigualdades que son independientes de los méritos y el esfuerzo personal o su contribución social.
21. Coloquio Internacional sobre Derechos Humanos de Sao Paulo, organizado por ILANUD, organismo de la ONU , y realizado por el Consorcio Universitario por los Derechos Humanos: Universidad Católica de Sao Paulo, Universidad de Sao Paulo y la Universidad de Columbia Nueva York y contó con el auspicio de la Fundación Ford y
INVESTIGACIONES (RESÚMENES)
VIDEOS
No hay comentarios:
Publicar un comentario